Рекомендации воз по диарее

1. Рекомендации ВОЗ по контролю и ведению диареи

T e c h n i c a l
S e m i n a r s
Рекомендации ВОЗ по контролю и
ведению диареи
Республиканский
Центр ИВБДВ
Алматы, 2 – 13 июня 2008
по материалам Отдела развития здоровья детей и подростков ВОЗ, Женева

2.

Diarrhoea
А. ОКИ
установленной
бактериальной
этиологии:
(патогенная флора и
условно-патогенная)
Классификация ОКИ
Б. Кишечные
инвазии:
В. Смешанные
кишечные
инфекции
Г. ОКИ
неустановленной
этиологии
амебиаз,
лямблиоз,
криптоспоридоз…
Инвазивная диарея
(функциональная диарея)
Д. ОКИ
установленной
вирусной этиологии
Секреторная диарея
Механизмы развития диареи:
инвазивный
осмотический
секреторный
моторный, гиперкинетический

3.

Diarrhoea
ФАКТОРЫ, увеличивающие
вероятность развития диареи
• Отсутствие грудного
вскармливания
• Нарушение питания
• Корь
ослабление иммунной защиты организма
• ВИЧ/СПИД

4. Основные возбудители диареи

Diarrhoea
• Ротавирусы
• Энтеротоксигенные
штаммы E. coli
• Shigella
• Campylobacter jejuni
30%
21%
10%
21%

5. Патофизиология

Diarrhoea
Патофизиология
• Вирусы:
размножение в СО тонкого кишечника -уплощение
ворсин – снижение абсорбции дисахаридазных
энзимов, особенно лактозы
• Бактерии:
прикрепление к СО с помощью фимбрий (волоски) снижение способности эпителия к абсорбции секреция жидкости
• Токсины:
нарушение функции клеток эпителия – снижение
абсорбции Na+ ворсинами – увеличение секреции Cl
в криптах – секреция воды и электролитов
* Пораженные клетки заменяются здоровыми через 2-4 дня

6. Абсорбция и секреция воды и электролитов эпителием слизистой оболочки кишечника

Diarrhoea
1 Тонкая кишка в норме
АБСОРБЦИЯ
ВОРСИНКА
КОНЕЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ:
АБСОРБЦИЯ
ПРОСВЕТ КИШКИ
КРИПТА
СЕКРЕЦИЯ

7. Абсорбция и секреция натрия и хлоридов

Diarrhoea
• ВОРСИНКИ
Активная абсорбция натрия
Вместе с натрием всасываются
глюкоза и аминокислоты
• КРИПТЫ
Активная секреция хлоридов

8. Абсорбция и секреция воды и электролитов эпителием слизистой оболочки кишечника

Diarrhoea
2 Секреторная диарея
ВОРСИНКА
НАРУШЕННАЯ АБСОРБЦИЯ
КОНЕЧНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ:
СЕКРЕЦИЯ
ПРОСВЕТ
КИШКИ
КРИПТА

9. Критерии оценки обезвоживания

Diarrhoea
РУТИННАЯ ПРАКТИКА
(оценка эксикоза по 9 признакам)
Стандарт ВОЗ
(оценка по 4 признакам)
1.Потеря массы тела (5%, 6-9%, > 10%)
1. Общее состояние:
2. Жажда, рвота
летаргичен или без сознания,
3. Слизистые оболочки
4.Сознание, реакция на
беспокоен или болезненно
окружающее
/беспокойство, возбуждение,
нарушение сна, вялость,
заторможенность, адинамия
5. Тургор ткани
6. Глазные яблоки
7. Реакция на боль
8. Голос
9. Сухожильные рефлексы, тоны
сердца, судороги, диурез,
дыхание
раздражим,
не может пить или пьет плохо
2. Жажда
3. Запавшие глаза
4. Тургор ткани (кожная
складка на животе)

10. Критерии оценки обезвоживания

Diarrhoea
Токсикоз с эксикозом
І-ІІ-ІІІ степени:
– Изотонический
– Нет обезвоживания
– Гипертонический
– Умеренное обезвоживание
– Гипотонический
– Тяжелое обезвоживание

11.

Diarrhoea
Оценка
• Ошибки в определении симптома кожной складки:
– Захват складки слишком близко к срединной линии или слишком далеко
латерально
– Захват складки в горизонтальном направлении
– Не слишком длинный захват
• Отпускают складку так, что указательный и большой
пальцы остаются рядом
• Классификация симптома кожной складки:
– Нормальный— возвращается сразу
– Медленный — складка видна менее 2 сек
– Очень медленный — складка видна ещё более 2 сек.

12. Метаболические нарушения при диарее

Diarrhoea
Причина
Эффекты
•Потеря воды и солей
Обезвоживание,
гиповолемия и шок
•Избыточное выведение
бикарбонатов
Ацидоз вследствие
щелочного дефицита
•Избыточное выведение
калия
Гипокалиемия

13. Влияние глюкозы на кишечное всасывание солей и воды при диарее (1)

Diarrhoea
ПОСТУПЛЕНИЕ ИЗВНЕ:
НЕТ
ИЗОТОНИЧЕСКИЙ
СОЛЕВОЙ РАСТВОР
ВОДА,
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
ВОДА,
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
ТОНКАЯ КИШКА
РЕЗУЛЬТАТ:
ДИАРЕЙНОЕ
ИЗОТОНИЧЕСКОЕ
ОБЕЗВОЖИВАНИЕ
УСУГУБЛЕНИЕ
ДИАРЕЙНОГО
ИЗОТОНИЧЕСКОГО
ОБЕЗВОЖИВАНИЯ

14. Влияние глюкозы на кишечное всасывание солей и воды при диарее (2)

Diarrhoea
ПОСТУПЛЕНИЕ
ИЗВНЕ:
С:
ИЗОТОНИЧЕСКИЙ
РАСТВОР СОЛЕЙ
И ГЛЮКОЗЫ
ИЗОТОНИЧЕСКИЙ
РАСТВОР СОЛЕЙ
И ГЛЮКОЗЫ
ГЛЮКОЗА
ВОДА
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
НАРУШЕНИЕ
ВСАСЫВАНИЯ
ГЛЮКОЗЫ
ВОДА,
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
ВОДА
ЭЛЕКТРОЛИТЫ
ТОНКАЯ КИШКА
РЕЗУЛЬТАТ:
ДИАРЕЯ
УСУГУБЛЕНИЕ ДИАРЕИ
(С ПОТЕРЕЙ ГЛЮКОЗЫ)
СТАТУС
ГИДРАТАЦИИ
НОРМАЛИЗОВАН
ИЗОТОНИЧЕСКОЕ
ОБЕЗВОЖИВАНИЕ

15. Принятая на мировом уровне методика лечения диареи

Diarrhoea
• Контроль обезвоживания с помощью растворов ОРС
(или, при тяжелом обезвоживании, внутривенных
инфузионных растворов)
• Продолжение кормления, в частности интенсивного
грудного кормления в течение эпизода диареи, и более
интенсивное кормление после его завершения
• Применение антибиотиков только по установленным
показаниям (напр. при диарее с кровью) и воздержание от
применения антидиарейных препаратов
• Консультирование матерей о необходимости при
следующем эпизоде диареи давать ребенку больше
жидкости и продолжать кормить
• Назначение ребенку препаратов цинка в дозе 20 мг
в день в течение 10-14 дней
ВОЗ/ЮНИСЕФ. Совместное заявление о клиническом ведении острой диареи 2004.

16.

Diarrhoea
Последние научные достижения
по составу ОРС
(ПРС-пероральные регидратационные соли
со сниженной осмолярностью)

17. Состав нового ОРС (ПРС) – 2004

Diarrhoea
•Хлорид натрия 2.6 г •Na+
75 мЭкв/л
•Цитрат натрия 2.9 г •K+
20 мЭкв/л
•Хлорид Калия 1.5 г •Цитрат 10 ммоль/л
•Глюкоза
13.5 г •Хлорид 65 мЭкв/л
•Глюкоза 75 ммоль/л
Осмолярность 245 ммол/л

18. ПРС со сниженной осмолярностью

Diarrhoea
• Объем стула, потерянной жидкости со стулом
во время диареи снижается от 25 до 30%;
• Частота рвоты, связанной с диареей снижается
до 30%, и
• Необходимость во внеплановых внутривенных
введений жидкостей снижается более чем на
30%.

19. Заключение

Diarrhoea
Группа экспертов рекомендовала:
•Использовать только ПРС, содержащий 75
мЭкв/л натрия и 75 ммоль/л глюкозы с общей
осмолярностью 245 мОсмол/л;
•Данный ПРС со сниженной осмолярностью
использовать взамен стандартного ОРС для
лечения взрослых с холерой.

20. Жидкости для лечебного применения в домашних условиях

Diarrhoea
• Раствор ОРС
• Вода
• Жидкая пища
Рисовый отвар
Супы
Кисломолочные напитки
Кокосовый сок

21.

Домашнее питьё при диарее
должно быть:
Diarrhoea
– Безопасным
– Легким в
приготовлении
– Приемлемого
цвета
и
приятным на вкус
– Эффективным
Идеальное домашнее
питьё содержит:
– соли и питательные
вещества (натрий,
калий, хлорид и
бикарбонат)
– калории для
восполнения пищи
ПРИМЕРЫ:
•суп, рисовый отвар, ОРС, кипяч. вода;
• лучше жидкости, содержащие
крахмал, чем сахарозу
т.к. > низкая осмотичность. Крахмал
расщепляется с образованием глюкозы,
которая быстро абсорбируется
•Осмотичность жидкости в кишечнике
остается на безопасном уровне (<300мОсм/л)
• Супы из овощей
(белки растит.происх.)
Белки медленно расщепляются на а/к,
которые быстро абсорбируются,
осмотичность сохраняется также.

22. В каких случаях ОРТ неэффективна

Diarrhoea
В каких случаях
ОРТ неэффективна
Тяжелое обезвоживание
Интенсивная, неукротимая рвота
Парез кишечника, вздутие живота
Тяжелая диарея
Нарушение всасывания глюкозы

23. Диарея и нарушение питания

Diarrhoea
• При диарее ухудшается аппетит, нарушается
усвоение пищи и повышается потребность
организма в питательных веществах
• Поэтому важно продолжать обеспечивать
полноценное питание ребенка как во время
эпизода диареи, так и после его завершения

24. Дополнительные профилактические аспекты лечения цинком

• Цинк по 20 мг в течении 10-14 дней
Diarrhoea
оказывает продолжительный эффект на
заболеваемость детей в последующие 2-3 месяца
после лечения
• На 34% снижается частота диареи
• На 26% снижаются случаи заболеваний
пневмонией
Zinc Investigators’ Collaborative Group. Pediatrics. 1999

25. Эффективность расходов на ПРС и добавки цинка

Diarrhoea
• Снижает длительность и тяжесть эпизодов
• Снижает необходимость дорогостоящей
госпитализации
• Снижает использование ненужных
антибиотиков и других лекарств
• Анализ эффективности расходов продолжается
Robberstad, Strand, Sommerfelt, and Black. Bull WHO 2004
Baqui, Black, Arifeen. J Health Pop Nutr. 2004

26. Польза от антибиотиков при диарее

Diarrhoea
• Антибиотики могут дать полезный эффект в 5-15%
случаев диареи:
диарея с кровью или
подозрение на холеру при тяжелом обезвоживании
• В 85-95% случаев диареи применение антибиотиков не
имеет практической ценности, поскольку:
они не действуют на возбудителя или
этиология неизвестна

27. Инвазивная диарея

Diarrhoea
Инвазивная диарея
Антибиотики – ципрофлоксацин
по 15 мг/кг 2 раза в течение 3 дней
• Несвоевременное лечение или назначение
неэффективных антибиотиков может привести к
прогрессированию болезни
• Осложнения, которые приводят:
– обширному повреждению кишечника
– септицемии и септическому шоку,гематогенному заносу в костную
систему, мозг и мозговые оболочки
– гемолиз, почечная недостаточность и геморрагии
– гемолитический уремический синдром
• Осложнения чаще встречаются у младенцев и у
детей со сниженным питанием и могут привести к
летальному исходу.

28. Затяжная диарея

Diarrhoea
Причины
• Примерные причины
–
–
–
–
–
Вторичный дефицит дисахаридов
Salmonella sp.
Shigella sp.
Enteroadherent E. coli
Cryptosporidium
• Содейстсвующие факторы
– Недостаток в питании протеинов
– Дефицит микроэлементов
– Иммунодефицит

29. Затяжная диарея

Diarrhoea
Затяжная диарея
Лечение
• Правильная дегидратация
• Исправьте проблемы питания
– Снизить дисахариды
– Увеличить потребление энергии
– Поставка микроэлементов (по возможности)
• Давать антибиотики от дизентерии
–
–
–
–
Избегайте такого лечения
Антибиотики для водянистой диареи
Средств от вздутия
Разбавленной пищи

30.

T e c h n i c a l
S e m i n a r s
•по материалам Отдела развития здоровья детей и подростков ВОЗ, Женева

Источник

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

1. Основные понятия и определения

Диарея – изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – более 14 дней.

Хроническая диарея – более 30 дней.

2. Этиология и эпидемиология

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

Эпидемиология

Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

Эпидемиологические факторы и группы риска:

поездки в развивающиеся страны;
посещение/работа в детском учреждении;
употребление в пищу небезопасных продуктов;
купание в загрязненных водоемах или питьё воды из них;
посещение ферм и «детских» зоопарков;
контакт с больным;
регулярный или недавний приём лекарств;
предрасполагающие к развитию инфекционной диареи состояния;
анальный секс или орально-анальные половые контакты;
принадлежность к декретированным группам.

3. Классификация

Внебольничная или диарея путешественников;
Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

«водянистая» диарея
«кровянистая» (дизентериеподобная) диарея.

«Водянистая» диарея

Причина – энтеротоксины, продуцируемые:

cholerae;
энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli;
некоторыми сальмонеллами;
cereus;
perfringens;
aureus;
Lamblia;
Вирусы.

«Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром)

Причина – поражение стенки кишки и выделение токсинов:

Shigella spp.;
энтероинвазивные E. coli;
рarahaemolyticus;
некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis);
Y. еnterocolitica;
C. jejuni;
C. difficile;
histolytica.

Системные проявления кишечных инфекций:

Проникновение патогенов в лимфоидную ткань кишки и пролиферация в локусах;
Иногда бактериемия;
Редко формирование внекишечных очагов инфекции.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

«Диарея путешественников» – ежесуточные 3 и более случая неоформленного стула при перемене места постоянного жительства.

Возбудители – все известные кишечные патогены в зависимости от географического региона.

4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов всех возрастов

Обследование пациента

Всестороннее изучение анамнеза – первый шаг при профузной диарее, в сочетании с дегидратацией и лихорадкой, или «кровянистой» диарее.

Эпидемиологический анамнез

Контакт с инфекционным больным или носителем;
Контакт с больным животным или животным сырьём;
Факт употребления сырой воды или подозрительных продуктов;
Заражение конкретной нозологической формой инфекционной или паразитарной болезни;
Сведения об иммунизации.

Клиническое обследование

Выявление:

Лихорадки;
Изменений пульса и АД;
Симптомов эксикоза;
Болезненности при пальпации живота;
Расстройств сознания.

Клинические особенности:

когда и как началось заболевание;
характеристика испражнений;
частота стула и количество испражнений;
симптомы дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя);
симптомы эксикоза: жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, спазмы, головная боль, мышечные боли, расстройства сознания.

Дегидратация

Степени дегидратации у детей (ВОЗ, 2013):

1. Ранняя – без признаков/симптомов.
2. Умеренная: жажда, беспокойство и раздражительность, снижение тургора, западение глаз.
3. Тяжелая: выраженные симптомы, шок, спутанность сознания, анурия, холодные и мокрые конечности, учащенный и слабый пульс, низкое или неопределяемое АД и бледность кожи.

Дифференциальный диагноз острой диареи взрослых:

Синдром раздраженного кишечника
Воспалительные заболевания толстой кишки
Ишемическое поражение кишечника
Приём слабительных
Частичная обструкция
Ректосигмоидный абсцесс
Синдром мальабсорбции
Дивертикулы тонкой кишки
Склеродермия
Целиакия

Дифференциальный диагноз острой диареи детей:

Менингит
Бактериальный сепсис
Пневмония
Средний отит
Инфекции мочевых путей

6. Осложнения заболевания

Гиповолемический шок при «водянистой» диарее.
Токсикоинфекционный шок при «кровянистой» диарее.

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

Лечение клинических синдромов, а не их этиологии из-за сложностей микробиологической диагностики.

Частота выделения культур при исследовании фекалий – 6%.

7.1. Регидратация

Устранение и профилактика обезвоживания.

В подавляющем большинстве случаев – пероральное введение глюкозы или полиионных растворов с крахмалом.

Пропись раствора для регидратации (ОРР) на 1 л воды (по рекомендации ВОЗ):

5г NaCl,
5 г NaHCO3 или 2.9 г цитрата Na,
5 г KCl,
20 г глюкозы или ее полимеров (40 г сахарозы; 4 ст. ложки сахара; 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля).

Можно использовать один из готовых растворов для оральной регидратации:

Цитроглюкосалан;
Регидрон;
Гастролит.

Количество выпитой жидкости должно в 1.5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.

При тяжёлой дегидратации или невозможности пить – полиионные растворы в/в:

Трисоль;
Дисоль;
Ацесоль;
Хлосоль.

7.2. «Противодиарейные» препараты

Не дают какой-либо практической пользы.

Не назначаются при острой диарее у детей.

Опасны для детей адсорбенты, тормозящие перистальтику препараты и висмут субсалицилат.

Адсорбенты (каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин) не имеют доказанной значимости при рутинном лечении острой диареи детей.

Средства, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, кодеин):

Не способны значимо сократить объем стула у детей раннего возраста;
Могут вызвать тяжелую паралитическую непроходимость кишечника;
Увеличивают период инфицирования за счёт задержки экскреции возбудителей;
Седативный эффект может привести к смерти.

Висмута субсалицилат при частом приёме сокращает объём стула у детей на 30%, что редко имеет практическое значение.

7.3. Диета

Недопустимо лишение пациента пищи более 4 часов.

Приём пищи – через 4 часа после введения ОРР или в/в введения жидкости.

Разрешается:

Соответствующее возрасту питание;
Более частое кормление грудью или питательными смесями новорожденных, нет необходимости в специальных формулах или растворах;
Дети должны получать соответственно большее количество жидкости;
Частое необильное питание в течение дня – 6 раз;
Энергетически богатая и содержащая микроэлементы пища;
Максимально возможное увеличение приёма энергетически богатой пищи после эпизода диареи.

Запрещаются консервированные фруктовые соки.

Пробиотики (Lactobacillus GG) продемонстрировали эффективность только в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных, доказательств их эффективности при другой диарее нет.

7.4. Выбор антимикробных препаратов

Целесообразность антимикробной терапии и её характер зависят от этиологии и особенностей диарейного синдрома.

Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий позволяют судить об этиологии до получения результатов бактериологического исследования.

Простая микроскопия фекалий (x 400) с метиленовым синим позволяет оценить число лейкоцитов.

Антибактериальная терапия не показана и проводится только регидратация при «водянистой» диарее, вызванной:

продуцирующими энтеротоксины бактериями;
вирусами;
простейшими.

Антимикробные препараты показаны:

при холере для сокращения выделения и предотвращения распространения возбудителя;
при выраженных признаках воспаления с лихорадкой.

Эмпирическая терапия острой диареи каждые 12 часов 3-5 дней:

Норфлоксацин 0.4г;
Ципрофлоксацин 0.5г;
Офлоксацин 0.2г.

8. Показания к госпитализации больного

«Кровянистая» диарея
Высокая частота стула, включая большие объёмы кала
Тяжёлое состояние
Изменение ментального статуса
Гиповолемический и/или токсико-инфекционный шок
Невозможность оральной регидратации
Возраст
Лихорадка >38˚ у новорожденного до 3 месяцев или >39˚ у ребёнка с 3 до 36 месяцев
Отсутствие ответа на оральную регидратацию
Принадлежность к декретированным группам населения

9. Профилактика. Обучение пациентов.

Для выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере туристов, рекомендуется иммунизация парентеральной (Vi) холерной и пероральной (Ty21a) брюшнотифозной вакциной.

10. Прогноз

Прогноз благоприятный при адекватно проводимой дегидратационной терапии.

Источник