Шальков кишечные швы и анастомозы в хирургической практике читать

Оглавление темы “Оперативная хирургия: Кишечные швы.”:

1. Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.
2. Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.
3. Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран толстой кишки.
4. Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Кишечные швы. Кишечный шов. Требования к кишечному шву.

В основе большинства операций на желудочно-кишечном тракте лежит кишечный шов. Под термином «кишечный шов» подразумевают все виды швов, накладываемых на стенку полого органа желудочно-кишечного тракта (пищевод, желудок, кишечник), а также и на другие полые органы, имеющие брюшинный покров, мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую оболочку (жёлчный и мочевой пузырь).

Главные требования к кишечному шву:

— кишечный шов должен быть прочным, т.е. после наложения шва края сшитых органов не должны расходиться;

— кишечный шов должен быть герметичным. При этом следует иметь в виду герметичность механическую, не допускающую вытекания из просвета органа ни капли его содержимого, и герметичность биологическую, не допускающую выхода микрофлоры из полости органа,

— кишечный шов должен обеспечивать хороший гемостаз;

— кишечный шов не должен суживать просвет полого органа;

— кишечный шов не должен препятствовать перистальтике.

Выполнение этих требований возможно только с учётом анатомо-физиологических свойств полых органов брюшинной полости. Первое из них — способность брюшины склеиваться и в последующем срастаться в месте повреждения или при плотном прижатии двух листков друг к другу. Второе — футлярное строение стенки желудочно-кишечного тракта. Различают 4 основных слоя стенки желудочно-кишечного тракта: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболочку (на пищеводе — адвентициальную). Первые два слоя отделены от следующих рыхлой соединительной тканью, в результате чего они могут скользить по отношению друг к другу. Это очень заметно при вскрытии просвета полого органа: слизистый и подслизистый слои выворачиваются кнаружи под тягой мышечного слоя. В связи с этим, а также из-за красного цвета слизистой оболочки, вывернутые края разреза кишки называют «губами». Образование «губ» иногда затрудняет чёткую визуализацию каждого слоя при наложении кишечного шва.

Самым прочным является подслизистый слой. Остальные слои, включая мышечный, легко прорезаются даже при небольшом натяжении. Для обеспечения прочности и механической герметичности кишечный шов обязательно должен проходить через подслизистый слой.

В подслизистом слое располагается большинство кровеносных сосудов органа, из-за чего при его рассечении возникает кровотечение. Шов, проходящий через подслизистый слой, должен обеспечивать гемостаз.

Из-за тесной связи подслизистого и слизистого слоев очень трудно при наложении кишечного шва пройти, не задев слизистую оболочку, и, следовательно, не инфицировав шовный материал. Кишечный шов, захватывающий подслизистый и слизистый слои, называется сквозным (шов Черни), он может обеспечить прочность и механическую герметичность, но не обеспечивает герметичности биологической, так как через прокол стенки и вдоль шовной нити микроорганизмы могут выходить из просвета кишки на поверхность брюшины.

Шов Ламбера. Двухрядный шов Альберта. Шов Шмидена.

Добиться биологической герметичности можно, использовав способность брюшины склеиваться при тесном сближении. Это качество использовал Ламбер, предложивший накладывать так называемые чистые серозно-серозные швы. Однако скоро выяснилось, что шовный материал быстро прорезает тонкую брюшину. В дальнейшем стали использовать немного более прочный серозно-мышечный шов, который тоже называют швом Ламбера.

Итак, в процессе разработки оптимального кишечного шва выяснилось, что сшивание только одного слоя (слизисто-подслизистого или серозно-мышечного) не обеспечивает выполнения всех требований к кишечному шву. Альберт предложил двухрядный шов.

Первый ряд швов при этом проходит через все слои стенки кишки, обеспечивая прочность и механическую герметичность. Второй ряд швов — серозно-мышечный шов Ламбера — в дополнение к этому обеспечивает и герметичность биологическую.

Хороший гемостаз может быть получен при использовании непрерывного обвивного шва через все слои, так как при этом сдавливаются все проходящие в стенке кишки сосуды. Такой же эффект получается и при использовании непрерывного вворачивающего шва Шмидена.

Однако в этом случае вокруг сшиваемых участков кишки образуется ригидная петля из шовного материала, мешающая прохождению перистальтической волны. Чтобы исключить этот фактор, стали пользоваться рассасывающимся шовным материалом, сначала кетгутом, а в последнее время и синтетическим, например, викрилом. После рассасывания шовного материала петля исчезает. Для того, чтобы такая петля не обра зовывалась при наложении второго серозно-мышечного, ряда швов, его делают прерывистым узловым. Материал при этом существенной роли не играет. Для наложения второго ряда швов используют и шёлк, и синтетические нерассасывающиеся нити.

Для того, чтобы не сузить просвет кишки, при её рассечении разрез ведут косо, что увеличивает диаметр сшиваемой части, и при естественном и неизбежном сужении просвета за счёт двойной стенки сшиваемого участка он в конце концов остаётся неизменным.

В последнее время многие хирурги стали отдавать предпочтение узловым сквозным швам (первый ряд шва Альберта). Это связано с использованием электроножа для рассечения стенки кишки. При проведении разреза коагулируются все слои стенки кишки и кровотечения из подслизистого слоя не возникает, что снимает необходимость гемостаза.

Видео урок техники наложения кишечного шва Ламбера

Ушивание раны тонкой кишки. Принципы ушивания ран тонкой кишки.

При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют нерассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через серозный и мышечный слои кишечной стенки.

Придерживая стенку кишки анатомическим пинцетом, накладывают стежки длиной 0,2 см с промежутками по 0,4 см по окружности на расстоянии 0,5 см от края раны. Игла должна войти в серозную оболочку, пройти через мышечную и выйти обратно со стороны серозной. После наложения стежков по всей окружности концы нити связывают одним полуузлом, но не затягивают его.

Ассистент анатомическим пинцетом захватывает край раны и погружает его по мере затягивания узла. Затем одновременно плавно удаляют пинцет и окончательно затягивают первый узел. Его закрепляют вторым (фиксирующим) узлом.

При неудачном удалении пинцета между складками серозной оболочки могут выступать участки слизистой оболочки. В этом случае показано наложение дополнительного серозно-мышеч-ного Z-образного шва.

При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно двухрядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.

Первый ряд двухрядного шва — узловой или непрерывный краевой сквозной шов. Он обеспечивает герметичность, прочность, гемостаз, но будет инфицированным, так как проходит через просвет кишки. Чаще всего накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену («скорняжный») кетгутовой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края раны, расстояние между стежками 0,5 см.

После ушивания раны остается один конец нити, при помощи которого надо сформировать узел и закрепить шов. Для этого при прошивании последнего стежка нить не протягивают до конца, надо оставить незатянутой последнюю петлю, по длине равную оставшемуся свободному концу нити. Сблизив обе половины петли (т. е. соединив их), их связывают простым узлом со свободным концом.

Стерильность шва обеспечивается наложением второго ряда узловых асептических перитонизирующих серозно-мышечных швов (Ламбера).

Кишечные анастомозы. Анастомоз конец в конец. Анастомоз бок в бок.

Соединение пересечённых участков кишки называется кишечным анастомозом. Кишечные анастомозы накладывают по типу конец в конец, бок в бок, конец в бок и бок в конец.

Анастомоз конец в конец — прямое соединение концов полых органов с наложением двухрядного шва Альберта. Первый ряд швов — сквозной непрерывный или узловой кетгутом, второй — узловые серозно-мышечные швы Ламбера. При сшивании участков толстой кишки используют трёхрядный шов. Третьим рядом является ещё один ряд швов Ламбера. Анастомоз конец в конец более физиологичен и поэтому широко применяется при различных операциях.

При анастомозе бок в бок на соединяемых участках кишки сначала делают две наглухо закрытые культи. Для их образования свободный конец кишки перевязывают и погружают в кисетный шов (см. рис. 8.55). Культи располагают изоперистальтически по отношению друг к другу, на прилежащих боковых поверхностях скальпелем делают отверстия, которые сшивают также двухрядным швом. При этом виде анастомоза нет опасности сужения, так как ширина анастомоза не ограничена диаметром сшиваемых кишок и может свободно регулироваться.

Анастомоз конец в бок применяется при соединении отрезков желудочно-кишечного тракта разного диаметра: при резекции желудка и при соединении тонкой кишки с толстой.

Видео урок техники наложения кишечного анастомоза конец в конец

Видео урок топографической анатомии и оперативной хирургии брюшной полости. Кишечные швы

– Вернуться в оглавление раздела “Топографическая анатомия и оперативная хирургия живота”

Редактор: Искандер Милевски. Дата последнего обновления публикации: 11.9.2020

Лучшее — враг хорошего, а первое

 впечатление наилучшее, зачем  же  его портить? 

Идеальный анастомоз 

  Идеален тот кишечный анастомоз, который герметичен, а утечки (относи тельно редкие) представляют собой смертельно опасную беду  Кроме того, анастомоз не должен быть сужен, он обеспечивает нормальное функцио­нирование ЖКТ даже в первые дни после его сформирования.

Каждый опытный хирург полагает, что именно его техника наложения ана­стомозов, которую он усвоил от своих учителей и закрепил собственным опытом, — «наилучшая». В практике применяют много методов: конец в коней, конец в бок или бок в бок; одно- или двухрядный шов, узловой или непрерыв­ный, с применением плетеных или монофиламентных, рассасывающихся или нерассасывающихся нитей; а также мы даже знаем хирургов зараженных навязчивой идеей наложения анастомоза трехрядным узловым швом. Ко всему пере­численному добавим стэплеры. Чему же отдать предпочтение?

За и против

Большое количество экспериментальных и клинических исследований по­зволяет сделать следующие заключения.

Утечки (несостоятельности). Расхождение анастомозов встречается неза­висимо от методов их формирования, даже если они наложены без натяжения и при хорошем кровоснабжении анастомозируемой кишки.

Стриктуры (сужения). Однорядные анастомозы менее подвержены рубцовым сужениям, чем многорядные. Стриктуры чаще также осложняют анасто­мозы конец в конец, наложенные циркулярным стэплером.

Неудачи. В целом стэплеры более склонны к интраопераиионным “осечкам”

Скорость. Механические анастомозы стэплерами в среднем выполняются быстрее, чем ручным швом. Чем меньше слоев, тем быстрее накладываете!1′ анастомоз, а непрерывный шов занимает меньше времени, чем узловой. В це­лом на наложение двух кисетных швов для стэплерного анастомоза нужно столько же времени, как для однорядного ручного непрерывного шва.

Шовный материал. Плетеные нити (шелк или викрил) пропиливают ткани и (по крайней мере в эксперименте) чаще вызывают воспаление и активацию коллагеноз, чем монофиламентный материал (полидексанон — ПДС или пролен); Хромированный кетгут слишком быстро рассасывается, чтобы обеспечить прочность анастомоза. Монофиламснтная нить легче проскальзывает сквозь ткани и при непрерывном шве лучше распределяет натяжение вдоль всей ок­ружности анастомоза.

Стоимость. Стэплеры значительно дороже обычного шовного материала таким образом, материально более затратны. Вообще говоря, чем меньше используется шовного материала, тем дешевле обходится анастомоз, а наибо­лее экономичен однорядный непрерывный шов.

Выбор техники анастомоза

  Поскольку все методы при правильном выполнении безопасны, никто не может вам запретить использовать при наложении анастомоза тот, который вы лучше знаете. Мы, рискуя быть обвиненными в пристрастности, поддерживаем однорядный анастомоз монофиламентом непрерывным швом, техникой ко­торого должен владеть каждый хирург, поскольку такой анастомоз занимает мало времени, безопасен и дешев. Требования, предъявляемые к сосудистым анастомозам для условий высокого внутреннего давления, справедливы и для межкишечных анастомозов с низким внутрипросветным давлением. Если шов 1-го ряда достаточен, зачем суживать анастомоз и добавлять еше один слой, притом из сдавленных тканей? Захотите ли вы заменить хорошо приготовлен­ный на гриле гамбургер на другой?

Мы признаем, что стэплеры элегантны, их обожают операционные сестры за несложность в использовании и производители за приносимые доходы. Ко­нечно, стэплэры могут иметь преимущества при трудно формируемых ректаль­ных и пищеводных анастомозах глубоко в тазу или высоко над диафрагмой, но необходимость в этих анастамозах редко возникает в экстренных ситуациях. Более того, как молодой хирург вы должны начать работать со стэплерами, только накопив достаточный опыт в традиционном ручном шве и использовать стэплеры лишь в трудных обстоятельствах.

Даже убежденные приверженцы стэплеров вынуждены пользоваться ручной техникой в случае осечки инструмента или при анатомически сложных анас­томозах (ретроперитонеальная часть двенадцатиперстной кишки). Современный хирург, и в том числе клинический ординатор должны обладать надежной техни­кой как ручного, так и механического шва; проще говоря, мы полагаем, что прежде чем водить автомобиль, вы научились ездить на велосипеде.

Отечная кишка

По нашему По опыту, иногда однорядный анастомоз, наложенный непрерывным швом, оказывается несостоятельным, если выполняется на отечной кишке в результате массивною восполнения жидкости или при тяжелом перитоните. При релапаротомиях мы убеждались в ослаблении шва по мере спадения отека кишки, что может привести к расхождению анастомоза. Мы при наложении анастомоза на отечной кишке предпочитаем пользоваться узловыми швами, которые более тесно сопоставляют слои кишечной стенки (хотя допускает что с научной точки зрения эта гипотеза может не подтвердиться).

Техника

Мы отдаем предпочтение однорядному анастомозу непрерывным швом сдвоенной нитью или двумя одинарными 3/0 или 4/0 монофиламентными нитям» (ПДС или максон). Мы не используем кишечные жомы, полагая, что крона снабжение краев кишки не должно нарушаться. Нет никакой необходимость в деваскуляризации краев кишки путем очистки от жира ее брыжеечного края или удаления жировых подвесков. Линию непрерывного шва начинают от задней стенки и постепенно переходят на переднюю, пока концы нити не встретятся, здесь их завязывают. Суть в том, чтобы делать шов достаточно большим; стежками, захватывая подслизистую, мышечную и серозную оболочки, но без слизистой оболочки («большие стежки снаружи, маленькие — изнутри»). Вкол иглы должен располагаться по крайней мере на расстоянии 5-7 мм от края кишки, а промежуток между стежками — не пропускать концов зажима Де Бейки (3-4 мм). Ассистент, удерживающий шовную нить, должен обеспечить умеренное ее натяжение, без излишнего сдавления тканей. Подобная техника при годна для анастомозов конец в бок, конец в конец и даже для рутинных сосудистых анастомозов. Данную технику мы используем на всем протяжении ЖКТ, от пищевода до прямой кишки. При этом удается создать широкий инвертированный и безопасный анастомоз не более чем за 15 мин, используя всего одну или две нити.

В «трудных случаях», когда зона анастомоза относительно мало доступными предпочитаем однорядный узловой шов, который позволяет более аккуратно сопоставить кишку. Как это делать и как правильно использовать стэплеры вы узнаете от своих учителей.

Контроль за анастомозом

При правильно наложенном кишечном анастомозе нет необходимости проверять его на герметичность; общепринятая практика продавливания («продавливания») анастомоза смехотворна, помните вы используете однорядный шов. К “проблемным” относятся низкие ректальные анастомозы; их нужно проверить на герметичность: положите кишечный жом выше анастомоза, заполните полость таза физиологическим раствором и введите воздух в прямую кишку. Вместо воздуха можно использовать синьку. Если пузырьки воздуха или синька появляются в малом тазу, попытайтесь закрыть дефект швом. При безуспешном попытке показано наложение проксимальной двуствольной колостомы.

 Когда не следует накладывать анастомоз?

Если бы мы знали точный ответ! Вообще, если вероятность будущей несос­тоятельности анастомоза высока, лучше к нему не прибегать (это осложнение влечет за собой тяжелые последствия). Но как можно предсказать несостоя­тельность анастомоза? Традиционное уклонение от швов на толстой кишке при ее травме, непроходимости или перфорации основывалось на многолетней практике. Но времена меняются; если в голы Второй мировой войны при лю­бых повреждениях толстой кишки выполняли колостомию, то в последующем cтало возможным успешно закрывать большинство подобных ран Более того, трех- или двухэтапные вмешательства по поводу толстокишечной непроходимости сменились одноэтапной резекцией с анастомозом

Трудно дать точные рекомендации, когда не следует накладывать кишечный анастомоз. Вы должны тщательно взвесить общее состояние больного, состояние его кишечника и брюшной полости. В целом мы бы избегали толстокишечных анастомозов при наличии диффузной интраабдоминальной инфекции (в про­тивоположность контаминации;  Относительно тонкой кишки анастомоз показан в большинстве случаев, но при наличии более одного из ниже перечисленных факторов, мы больше склоняемся к консервативному ведению больного, экстериоризации или стоме. что зависит от конкретных обстоятельств:

·         послеоперационный перитонит;

·         несостоятельность анастомоза 

·         нарушение брыжеечного кровотока;

·         выраженный отек или растяжение кишки;

·         Выраженное истощение больного;

·         хроническая астероидная недостаточность;

·         нестабильное состояние больного с необходимым контролем за наруше­ниями

Каких-либо готовых рецептов или алгоритмов здесь нет. опирайтесь на соб­ственные суждения, но избавьтесь от наваждения всегда накладывать анасто­моз. ДА, мы знаем, что вы хотите уберечь больного от неприятной стомы, но. пожалуйста, не пытайтесь таким путем его убить. Не следует пугаться наложе­ния высокого тонкокишечного свища: ранее они рассматривались как бесперспективные, но сегодня, с отработанной техникой парентерального и дистального питания, лечением соматостатином и современным уходом  эти временные проксимальные кишечные свищи могут спасти жизнь.

Заключение

 Кишечный анастомоз является «плановой» частью неотложной операции, вы собирайтесь выполнить.

Помните! ваша цель- спасти жизнь и уменьшить страдания больного; наложение анастомоза, когда шансы на успех высоки, по крайней мере целесообразно существует много путей и способов достичь цели, в том числе и при кишечных анастомозах. Освойте несколько методов и используйтe их выборочно.
Написано много книг, читайте их, каждый предлагает свое, но решать как накладывать анастомоз, будете вы и только вы.

Surgerycom