Шпаргалки смп кишечная колика
Лапароскопия аппендикса
Острый аппендицит
Боли в правой подвздошной области, усиливающуюся при кашле, чихании, ходьбе. Иррадиации боли нет!
Симптомы:
1. Щёткина- Блюмберга (симптом раздражения брюшины).
2. Ситковского (усиление боли при повороте больного на правый бок).
3. Бартомье Михельсона (усиление боли при пальпации в правой подвздошной области в положении больного на правом боку).
4. Кохера — Волковича (боль вначале локализуется в эпигастрии, а затем переходит в правую подвздошную область).
5. Образцова (при пальпации в области аппендикса с вытянутой вверх ногой — резкое усиление боли).
6. Ровзинга (при толчкообразной пальпации в левой половине живота -боли справа за счёт передвижения газов).
7. Воскресенского (симптом «рубашки»).
Острый холецистит
Боли в правом подреберье, эпигастрии. Тошнота, многократная рвота желчью, не приносящая облегчения, горечь во рту. Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, симптом Ортнера (поколачивание по рёберной дуге справа — резкое усиление боли), Мерфи (симптом «прерванного вдоха» — при введении пальцев рук в правое подреберье просят больного вдохнуть при этом происходит резкое усиление боли), Френикус — симптом (боль в правом плече и надплечье). Может быть повышение температуры тела до фебрильных цифр, желтуха, задержка стула, вздутие живота.
Прободная язва желудка или 12-перстной кишки
Сильнейшая боль в эпигастрии («удар кинжалом»), бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления, дефанс, положительный симптом Щёткина-Блюмберга, рвота. Больной лежит на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Перкуторно — печёночная тупость отсутствует, аускультативно — отсутствие кишечных шумов.
Медицинская помощь: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.
Желудочное, желудочно-кишечное кровотечение
При язве желудка или 12-п. кишки. Слабость, г/кружение, рвота алой кровью или типа «кофейной гущи», бледность, сухость во рту, жажда, тахикардия, снижение АД, дёгтеобразный чёрный стул (мелена), м/б боли в эпигастрии. Симптом Бергмана — исчезновение болей вслед за начавшимся к/течением (при язвенной болезни).
Первая медицинская помощь: холод на живот, Sol. Calcii chloridi 10%-10,0 — в/в, инфузионная терапия.
Острая кишечная непроходимость
Острая сильная схваткообразная боль в животе, рвота, задержка стула и газов, тахикардия, артериальная гипертензия, возможно повышение температуры тела от субфебрильных цифр до фебрильной. Язык сухой, обложен налётом. Живот вздут, резко напряжён, асимметричен. При пальпации определяется опухолевидное выпячивание, «шум плеска». Аускультативно «шум падающей капли».
МП: спазмолитики — в/в, в/м, госпитализация.
Прерывание внематочной беременности (по типу разрыва маточной трубы)
Анамнез: нарушение менструального цикла, задержка mensis.
Острая внезапная боль внизу живота, иррадиация в прямую кишку, лопатку (Френикус — с.-м), подреберье. Тошнота. Стул — в N. | Ps, | АД, t° — в N. Язык — в N. «+» с.-м Щёткина-Блюмберга.
МП: спазмолитики — в/в, в/м; инфузионная терапия, госпит.-я.
Острый (обострение хр.) аднексит.
Анамнез: переохлаждение, гнойные бели, воспалительные з.-я придатков. Острые боли внизу живота с иррадиацией в пах, внутреннюю поверхность бедра, поясницу, задний проход. Стул — в N. | t°, язык -влажный, при перитоните — сухой, «+» с.-м Щёткина-Блюмберга, ] Ps, | АД.
ЖКБ. Печёночная колика
Боли в правом подреберье, эпигастрии, иррадиирующие в правую лопатку, плечо. «+» печёночные с.-мы — Ортнера, Мерфи (см. о.холецистит)
Острый панкреатит
После погрешности в диете — интенсивная боль в эпигастрии, вокруг пупка, в правом и левом подреберьях. Боль носит опоясывающий характер. Неукротимая рвота, не приносящая облегчения. М/б вздутие живота. Болезненность при пальпации в эпигастрии, вокруг пупка. «+» с.-м Мендельсона (боль при поколачивании по левой рёберной дуге).
Медицинская помощь: спазмолитики — в/м, госпитализация
Острая окклюзия мезентериальных сосудов
Причины: эмболия, тромбоз, расслаивающая аневризма брюшной аорты, травма.
На первой стадии (первые5-7 ч.) боль в животе, понос, шок. Расхождение между тяжёлым общим состоянием б.-ного и относительно небольшими изменениями, выявляемыми при осмотре живота: вздутие его и умеренная болезненность без симптомов раздражения брюшины, ослабление перистатики кишечника. М/б тестовидная опухоль между пупком и лобком.
Вторая стадия (через 7-12 ч.) — боль усиливается, но перитонеальных с. мов нет.
Третья стадия: больной кричит, мечется, не находит себе места, подтягивает ноги к животу, принимает коленно-локтевое положение.
Резкая боль в животе схваткообразного х.-ра, вздутие живота, задержка стула и газов, перистальтика останавливается. Кровянистый стул, шок, тахикардия, снижение артериального давления, рвота. Болезненность при пальпации в эпигастрии и вокруг пупка
Ущемлённая грыжа
Резкая боль в области грыжевою выпячивания, которое становится плотным, болезненным, невправимым. Тошнота, рвота, сухость во рту, тахикардия, снижение артериального давления. Положительный симптом «кашлевого толчка».
Смотрите также
- Лекция на тему острый живот
- Лекции и тесты по синдромной патологии
- Другие материалы для работников скорой медицинской помощи
Источник
Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
Рвота: характер рвотных
масс (съеденной пищей, водой, желчью), связь её с попытками приема воды или
пищи, чувство облегчения после рвоты.
Диарея: указать консистенцию
каловых масс, их цвет, объём (обильные, скудные), наличие примесей слизи и крови.
Боль в
животе: характер,
локализация, интенсивность, иррадиация (при наличии).
Тенезмы и
ложные позывы.
При
наличии повышенной температуры перечислить имеющиеся симптомы
интоксикации (озноб, недомогание, ломота в теле и т.д.).
При
наличии обезвоживания – указать наличие жажды и сухости во рту.
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
– с какого
(в течение какого) времени ухудшение;
–
последовательность появления симптомов/жалоб;
– динамика
клинических проявлений, в том числе динамика локализации боли в животе;
–
лекарственные препараты, которые принимал больной, их эффект;
Эпиданамнез:
– пища,
которую употреблял больной в течение суток перед заболеванием, где питался
(дома, в предприятиях общепита, на улице), самочувствие людей, питавшихся
вместе с больным, контакт с инфекционными больными;
– выезд в
эндемичные регионы, особенно в страны с низким санитарным уровнем, в течение 1
недели до начала заболевания; при наличии повышенной температуры – выезд в
жаркие страны в течение последних 3 лет;
–
перенесенные заболевания, обращать особое внимание на наличие заболеваний
желудочно-кишечного тракта и сахарного диабета;
Аллергологический
анамнез;
У женщин –
гинекологический анамнез.
Объективно (указаны параметры, на
которые следует обратить внимание):
– тяжесть
состояния;
–
температура тела на момент осмотра;
– влажность
кожи и слизистых оболочек, тургор;
– при
наличии – цианоз губ, акроцианоз, похолодание конечностей;
– указать
ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
– наличие и
характер налёта на языке;
– описать
состояние живота (вздутие, урчание, перистальтика, наличие и локализация
болезненности и т.д.);
– наличие и
частоту рвоты, характер рвотных масс;
– характер,
окраску каловых масс, наличие/отсутствие примесей;
– как давно
больной мочился последний раз.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии указать эффект, включая динамику жалоб и состояния,
параметры гемодинамики, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время транспортировки и после неё.
Пример: «Острая
кишечная инфекция»
Жалобы на тошноту, рвоту
съеденной пищей, позывы на рвоту при попытках пить, обильный водянистый стул
коричневого цвета без примесей, сильные схваткообразные боли в эпигастрии,
озноб, недомогание, слабость, сухость во рту, повышенную температуру.
Анамнез: Заболел накануне вечером –
появилась тошнота, сильные схваткообразные боли в эпигастрии, 5 раз была рвота
съеденной пищей. Затем присоединился обильный водянистый стул без примесей 6
раз, озноб, ломота в теле, температура 38,5оС. Самостоятельно
промывал желудок, принял активированный уголь (10 таб.) и панадол, рвота и
диарея продолжаются.
Эпидемиологический
анамнез: последнюю неделю из Москвы не выезжал, в тропических странах
последние 3 года не был. Утром в день заболевания вместе с женой ел яичницу с
колбасой дома. У жены были боли в животе и жидкий стул.
Анамнез
жизни: хронический
гастрит; аппендэктомия 5 лет назад. Поллиноз на цветение деревьев.
Лекарственную непереносимость отрицает.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
– состояние
удовлетворительное
– кожные
покровы сухие, обычной окраски, тургор не снижен
–
температура 37,6о С
– ЧДД 18 в
1 мин.
– ЧСС 96,
АД 110/60 мм рт.ст., привычное 120/70 мм рт.ст.
– язык
сухой, обложен белым налётом
– живот
умеренно вздут, урчит, мягкий, болезненный вокруг пупка; симптомов раздражения
брюшины нет, перистальтика усилена
– рвота 5
раз водой
– стул
водянистый, обильный, коричневого цвета, без примесей
– мочился
последний раз 2 часа назад.
Провести
терапию в
соответствии с Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После
терапии боли уменьшились, рвота прекратилась. Состояние удовлетворительное.
Температура 37,6оС, АД 110/70 мм.рт.ст., ЧСС и пульс 92 в 1 мин.,
ЧДД 18 в 1 мин.
Источник
Содержание
Колика в медицинском словаре определяется как приступ сильнейшей боли, возникающей остро и носящей схваткообразный характер. Такая боль может проявляться в почках, в области печени или же кишечнике. У взрослых колики чаще всего проявляются в виде кишечных, печеночных, почечных.
Колики, причины их возникновения, клиническая картина и оказание помощи — это одни из самых часто задаваемых вопросов, ответы на которые интересуют пациентов.
Причины кишечной колики
Причины колики крайне разнообразны. Так как речь идет о резком приступе боли, необходимо воздействовать на нервные окончания. Учеными и докторами всего мира были сформулированы основные причины возникновения кишечной колики, но, как показала практика, чаще всего на ее развитие влияет целый комплекс провоцирующих факторов.
К наиболее вероятным причинам колик можно отнести несбалансированное питание, употребление некачественной или испорченной пищи. В таких случаях кишечная колика носит эпизодический характер и возникает только при действии неблагоприятных факторов. После выздоровления колики проходят и не возвращаются.
Существуют колики, причины которых постоянны. Речь идет о целом ряде заболеваний. В первую очередь, это — гастриты, кишечные инфекции или наличие паразитов, которые в результате своей жизнедеятельности раздражают нервные окончания, что приводит к приступам сильной боли.
Также причиной колик могут быть различные воспалительные заболевания кишечника, в том числе аппендицит, опухолевые процессы, аномалии анатомического строения, травмы и др.
Колики, причины которых кроются в некоторых респираторных инфекциях, более характерны для взрослых с ослабленным здоровьем. Существуют инфекции, при которых в процесс воспаления вовлекаются не только органы респираторного тракта, но и лимфоузлы, находящиеся в брюшной полости. Чаще всего на первый план выходят именно поражения органов брюшной полости. Их проявлением служит колика, а спустя несколько дней проявляются и другие симптомы поражения респираторного тракта.
Боль и другие проявления кишечной колики у взрослых
При кишечной колике основной и главный симптом — боль, сильная, резкая, сжимающая, с различной локализацией. Характерно ее распространение — по всей брюшной стенке. Сам приступ кишечной колики может сопровождаться тошнотой и рвотой, возникающими на пике боли.
Вздутие живота, может быть как причиной колик, так и их следствием. За счет накопления газов в кишечнике, растягиваются его петли, раздражаются нервные окончания — возникает боль.
Кишечная колика имеет несколько видов, можно сказать оттенков, и все они будут связаны с причиной их возникновения. При аппендикулярной колике, которая возникает в первые часы развития аппендицита, возникает резкая, острая боль, но разлитого характера.
В отдельную группу можно выделить ректальную колику, при которой сильная боль сопровождается позывами к дефекации.
При отравлении солями тяжелых металлов, или другими ядами, кишечная колика характеризуется резкой, схваткообразной болью, сопровождающейся напряжением стенок живота. В полости рта можно заметить особый налет, отмечается кровоточивость десен и повышение температуры тела в пределах 39ºС.
Первая помощь при кишечной колике у взрослых
Возникновение кишечной колики у взрослых с ее специфическими симптомами, требует оказания первой помощи, причем как можно скорее. Сильнейшая боль иногда просто нестерпима и не оставляет шансов на нормальную жизнедеятельность. Но при возникновении кишечной колики у взрослых, правила оказания помощи существенно отличаются, что можно объяснить специфическими причинами ее возникновения.
Помощь при коликах сводится к вызову скорой помощи и консультации со специалистом, т. к. это может быть симптомом начинающегося аппендицита. Категорически запрещено принимать обезболивающие препараты или спазмолитики, которые могут скрывать истинную клиническую картину и затруднить постановку диагноза.
Для облегчения состояния можно использовать тепло, принять вынужденное положение, которое облегчит боль. Необходимо строго отслеживать свое самочувствие — повышение температуры, привкус во рту, диарея, рвота и др.
После оказания первой помощи при коликах и госпитализации, докторами назначается непосредственное лечение.
Лечение кишечной колики у взрослых
Кишечная колика может быть спровоцирована целым рядом заболеваний, некоторые из которых могут быть слишком серьезными и даже опасными. Поэтому, при оказании помощи при коликах необходимо, в первую очередь, определить причину их возникновения. Для этого может использоваться целый ряд исследований — лабораторных анализов, инструментальных, визуальных (УЗИ, КТ, МРТ) и др.
После постановки диагноза все лечение будет направлено на разрыв порочного круга колик и лечения основного заболевания.
Это могут быть консервативные методы лечения — назначение лекарственных препаратов, хирургические методы лечения и иные методы. Благодаря своевременной терапии, можно избавиться от основного провоцирующего фактора колики у взрослых.
Помощь при коликах и лечение определяется причиной их возникновения. Если причина кроется в погрешностях питания, то корректируется меню. Все продукты должны быть свежими и качественными, из рациона полностью исключают жирное, острое и все продукты, которые могут способствовать повышению газообразования в кишечнике.
При кишечных инфекциях или диагностировании гельминтов прописывается соответствующее лечение. Сложнее дело обстоит с более серьезными причинами, например, опухолевыми процессами, аппендицитом, при которых требуется не только быстрое оказание помощи, но и длительная реабилитация.
Возникновение колики у взрослых — тот симптом, который нельзя игнорировать. Он может быть первым звоночком, который оповещает о серьезных неполадках и может указать на состояния, угрожающие здоровью и даже жизни, и требующие незамедлительной квалифицированной медицинской помощи.
- Клиническая гастроэнтерология / Григорьев П.А., Яковенко А.В.. – 2004
- Принципы диетотерапии кишечных колик у детей раннего возраста / Хавкин А. И., Комарова О. Н. // Вопросы современной педиатрии. = 2011. – 10(4)
- Кишечные колики у грудных детей: подходы к комплексной терапии / Ровенская Ю. В., Геворкян А. К. // Вопросы современной педиатрии. = 2013. – 12(1)
Источник
Реаниматология
Констатация смерти менее 2
часов
Констатация смерти более
2 часов
Констатация смерти
Констатация смерти
(повешение)
Констатация смерти (наркоман)
Констатация смерти более суток
Протокол реанимации при крупноволновой фибрилляции желудочков
Протокол реанимации (один фельдшер)
Протокол реанимации + карта вызова (ЭМД, асистолия)
Анафилактический
шок
ИБС. Внезапная
коронарная смерть? Реанимация. Констатация смерти
ОКС без подъема
ST, фибрилляция желудочков, клиническая смерть, реанимация
ОКС с подъемом ST. ФП. Клиническая смерть. Реанимация. Констатация
смерти.
Стриктура трахеи (стеноз трахеи) ОДН 2-3 ст.
Кардиология
Аритмия образец
Артериальная
гипертензия
Желудочковая
бигеминия. Артериальная гипертензия
ИБС. Впервые
возникшая стенокардия. Дорсопатия грудного отдела позвоночника.
Интоксикационная
кардиомиопатия
Медикаментозная
гипотензия
Нестабильная
стенокардия без боли
Нестабильная
стенокардия, болевой синдром без введения НЛС
Нестабильная
стенокардия, болевой синдром, введение НЛС
Нестабильная
стенокардия
Нестабильная
стенокардия
Нестабильная стенокардия
/ ОКС (неверная тактика)
ОКС с подъемом
ST образец
ОКС с подъемом ST.
АВ-блокада. Кардиогенный шок.
ОКС с подъемом ST (нижняя
локализация)
ОКС с подъемом ST
ОКС с подъемом ST (нижняя стенка)
ОКС с подъемом ST. Кардиогенный шок.
ОКС без подъема ST.
Артериальная гипертензия III ст.
ОКС без подъема
ST. Отек легких.
ОКС без подъема ST
боковая стенка на фоне ПИКС
Q-образующий острый инфаркт миокарда
Пароксизм трепетания предсердий
Пароксизм фибрилляции
предсердий
Подострый инфаркт миокарда. ХСН
Рецидивирующий ОКС с
подъемом ST
СССУ. Задержка
мочи
ТЭЛА
Фибрилляция
предсердий. ХОБЛ
Фибрилляции
предсердий, пароксизм
Фибрилляция
предсердций неопределенной давности
Неврология
Дисциркуляторная
энцефалопатия II стадии
Дорсалгия
грудного отдела позвоночника
Мигрень
ОНМК по геморрагическому
типу. Подострый инфаркт миокарда.
ОНМК образец
ОНМК (синдром
вертебробазилярной недостаточности) ОНМК
(транзиторная церебральная ишемическая атака)
ОНМК – объемное образование ГМ
Повторное ОНМК
Состояние после
эпиприпадка? Медикаментозная гипотензия.
Токсичекая (алкогольная)
энцефалопатия
Транзиторная
ишемическая атака
Транзиторная
церебральная ишемическая атака. АГ 2 ст.
Эпиприпадок.
Последствия инсульта
Эпилептический синдром
Судорожный синдром. ДЦП с гидроцефалией и центральным тетрапарезом
Эпилептический
припадок образец
Онкология
ЗНО.
Гидроторакс
ЗНО с
метастазами и болевым синдромом
ЗНО
молочной железы с метастазами и болевым синдромом
Новообразование
левого каротидного пространства с метастазами
ОМНК. Метастазы
ЗНО в головной мозг?
C-r шейки матки с
метастазами в мягкие ткани малого таза. Выраженный болевой синдром
Терапия
Аллергическая крапивница, генерализованная форма
Анемия
неуточненная (экстренная медэвакуация)
Бронхиальная
астма образец
Бронхиальная
астма, затяжная бронхиальная обструкция
Бронхит
обструктивный
Бронхолегочные
заболевания образец
Запор
(Копростаз)
Крапивница
Крапивница, отек
Квинке
Патологическая реакция на введение лекарства
Пневмония
Пневмония
внебольничная образец
Пневмония внебольничная. Новая коронавирусная инфекция
Сахарный
диабет. Гипогликемия.
ХОБЛ (хр.
обструктивная болезнь легких)
Хирургия
Острый
аппендицит
Острый
холецистит
Острый
панкреатит
Острая кишечная непроходимость
Гнойный омфалит образец
Геморрой.
Острый парапроктит
Геморроидальное
кровотечение
Инфицированная
ожоговая рана
Копростаз, кишечная колика
Перианальный
венозный тромбоз
Инфицированная
рана
Варикозная болезнь, трофическая язва голени с кровотечением
ОАСНК, фантомные боли, послеоперационная культя с вторичным заживлением послеоперационной раны
Диабетическая стопа. Гангрена стоп
Тромбоз магистральных артерий нижней конечности, критическая ишемия стопы
Урология
Баланопостит Почечная
колика. Мочекаменная болезнь образец
Острый цистит образец
Острая задержка
мочеиспускания образец
Инфекционные болезни
Ангина.
Инфекционный гастрит
Ветряная оспа
Ветряная оспа образец
Вирусная пневмония
Острый
гастроэнтерит
ГЛПС. Геморрагическая лихорадка
Эбола?
КИНЭ образец
Корь
Острый
ларинготрахеит. Стеноз гортани 1 ст.
Лихорадка с
экзантемой образец
Менингококковая инфекция. Менингокцемия
ОРВИ образец
ОРВИ,
фебрильные судороги
ОРВИ,
фаринготонзиллит, гингивостоматит
Рожистое
воспаление голени
Рожистое
воспаление образец
Сибирская язва
Острый тонзиллит образец
Тропическая малярия образец
Травматология
ДТП
ДТП. Сочетанная травма
Закрытая травма живота. СГМ. Гиповолемический шок
2 ст
Закрытая травма живота,
внутрибрюшинное кровотечение. Закрытый перелом ребер.
Инородное тело
гортани
Инородное тело
роговицы
Закрытый пневмоторакс.
Перелом ребер
Колото-резаная
рана грудной клетки. Пневмоторакс.
Открытая ЧМТ.
Ушиб, сдавление ГМ. Перелом основания черепа. Вдавленный перелом лобной,
височной кости.
Отморожение
ушной раковины
Перелом грудины.
Ушиб сердца.
Сотрясение
головного мозга. Вегетососудистая дистония
Укушенная рана
Ушиб головного
мозга. Синдром длительного сдавления.
Флотирующий
перелом ребер
ЧМТ. Травма
гортани
Электротравма.
Термические ожоги. ЧМТ
Примеры
описания различных травм (ссадина, кровоподтек, раны, метки тока,
странгуляционная борозда)
Перелом обеих костей предплечья у ребенка
Ущемление
пальца в кольце
~ ~ ~
Термическая
травма
Инородные
тела
Раны, ушибы,
повреждение связок
Переломы,
вывихи, травматические ампутации
Токсикология
Алкогольное
опьянение
Алкогольное
опьянение. Конфликтная ситуация на вызове
Отравление
органическими растворителями
Признаки алкогольного
опьянения
Признаки
алкогольного опьянения
Передозировка наркотиками
группы опия. Закрытая ЧМТ
Токсическое
действие наркотического вещества
Акушерство и гинекология
Аборт, угроза
выкидыша
Абсцесс
бартолиновой железы
Альгоменоррея
Апоплексия
яичника
Гестозы.
Беременность 32 нед., преэклампсия
Домашние роды образец
Внематочная
беременность нарушенная
Обследование состояния здоровья новорожденного образец
Перекрут ножки
кисты яичника
Роды II
Роды III, свершившийся
разрыв матки, в/утробная гибель плода
Роды на дому
Эндометрит
острый
ЛОР
Артериальная гипертензия с носовым кровотечением
Психиатрия и наркология
Алкогольный делирий?
Алкогольный галлюциноз?
Раздражительность и
озлобление
Шизотипическое расстройство
Безрезультатные вызовы
Вызов1
ЭКГ
ЭКГ: ОКС.
Пароксизм желудочковой тахикардии. Аритмогенный шок
ЭКГ: ОКС с подъемом ST
ЭКГ: ОКС с подъемом ST
(нижняя локализация), синдром Фредерика.
ЭКГ: ОКС с подъемом ST.
Фибрилляция желудочков.
ЭКГ: Полная
блокада левой ножки пучка Гиса
ЭКГ: Трепетание
предсердий
ЭКГ: ОКС без подъема ST
ЭКГ: ОКС без подъема
ST. Трепетание предсердий неопределенной давности.
ЭКГ: ОКС
неуточненный. Полная блокада ЛНПГ. Токсическое действие алкоголя
ЭКГ: ОКС с подъемом ST
ЭКГ:
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
ЭКГ: Полная блокада правой ножки. АВ-блокада 1 степени.
ЭКГ: Постинфарктный кардиосклероз.
ЭКГ: полная блокада правой ножки ПГ в сочетании с рубцовыми изменениями миокарда
Источник