Статьи про кишечные свищи
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Кишечный свищ
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
Существует несколько морфологических классификации данной патологии. По типу сообщения различают внутренние, наружные и смешанные свищи. Внутренние соединяют полость кишки с другими внутренними органами (матка, мочевой пузырь, другие отделы кишечника), наружные открываются на поверхность кожи. Смешанные свищевые ходы имеют выход и в другие органы, и на кожу. Также выделяют сформированные и несформированные типы. К несформированным относят свищи, открывающиеся в рану брюшной стенки или гнойную полость, а также не имеющие свищевого хода из-за приращения слизистой оболочки кишки к коже (губовидный свищ). Сформированные свищи характеризуются наличием четко оформленного свищевого хода, выстланного эпителием (трубчатый свищ). Трубчатые могут иметь разнообразные по длине, ширине и строению ходы (прямые или извитые), однако диаметр устья всегда меньше, чем у губчатого. Также свищи могут быть одиночными и множественными (на одной петле кишки, на разных петлях, в разных отделах кишечника).
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
Источник
Наружные кишечные свищи — тяжелое осложнение травматических повреждений и заболеваний органов брюшной полости. Они причиняют больному большие физические и психические страдания. Лечением этой патологии занимаются давно, по, несмотря на значительные успехи, летальность данной группы вольных остается высокой: от 21,5 до 38,2%.
За последние 20-30 лет число больных с наружными кишечными свищами в хирургических стационарах заметно увеличилось, что объясняется различными причинами: поздняя обращаемость больных за хирургической помощью при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка и др.), грубое обращение с тканями по ходу операции, снижение эффективности антибиотиков, рост числа операций и широкий доступ к хирургическим действиям молодых врачей, не имеющих практического опыта.
Врожденные свищи
Данная патология относится к порокам развития плода и встречается редко. Различают два вида. Первый — когда конечный отдел кишечника недоразвит и открывается прямо на поверхность тола. Это обычно связано с недоразвитием и других частей, особенно нижнем половины тела и жизнь таких новорожденных весьма кратковременна. Второй — когда кишечный тракт сформирован па всем протяжении, и одна из петель топкой кишки сообщается с наружной: поверхностью тела через дивертикул. Такого рода свищи открываются в области пупка и являются результатом незаращения желточного протока (ductus omphaloentericus). Диаметр их может быть от точечного до диаметра просвета кишки.
Травматические свищи
Эти свищи наиболее распространены. Они образуются после проникающих ранений брюшной полости, забрюшинного пространства и закрытой травмы живота. Такая патология встречается в основном в период войн. По данным Л. В. Мельникова, во время Великой Отечественной войны каждое четвертое ранение живота осложнялось кишечными свищами.
Процессы формирования свищей огнестрельного происхождения чрезвычайно разнообразны. При ранении забрюшинного отдела кишечной петли с нарушением целостности ее стенки кишечное содержание сразу начинает истекать в рану. В тех случаях, когда забрюшинная часть стенки кишечной петли ушиблена, свищ формируется постепенно. В участке ушиба ткани образуется гематома, развиваются сосудистые расстройства, наступает некроз, распад ткани и открывается свищ. Самопроизвольное образование кишечных свищей происходит на стенках кишечных петель, расположенных забрюшинно, и значительно реже на подвижных отделах кишечных петель, имеющих брыжейку. Подобным образом кишечный свищ может формироваться при неполном повреждении стенки кишечной петли. Такая петля отграничивается фибринными наслоениями и прилегающими органами от свободной брюшной полости и развивается межкишечный абсцесс, который либо вскрывается самостоятельно через брюшную стенку, либо его вскрывает хирург, а в дальнейшем образуется кишечный свищ.
При ножевых, огнестрельных осколочных и дробовых ранениях, выполняя ревизию органов брюшной полости, хирург не всегда обнаруживает четное число отверстий на кишечной петле, и повреждение противоположной стенки кишки (особенно расположенной забрюшинно) может остаться незамеченным, что в дальнейшем будет причиной возникновении кишечного свища.
При закрытой травме живота не всегда квалифицированно исследуется брюшная полость: упускается ревизия гематом в области кишечных петель и, в частности, задней стенки двенадцатиперстной кишки. При повреждении стенки двенадцатиперстной кишки гематома нагнаивается, развивается флегмона забрюшинного пространства с деструкцией стенки кишки. Дренирующие операции, выполненные при таком тяжелом состоянии больного, как правило, не имеют успеха. При внебрюшинном разрыве двенадцатиперстной, кишки нельзя ушивать дефект в стенке двенадцатиперстной кишки без дренирования забрюшинного пространства, поскольку при этом, наступает несостоятельность швов с последующей флегмоной забрюшинного пространства, перитонитом и высоким процентом летальных исходов.
Заметно меньше упущений в хирургической тактике при обработкe забрюшинных ранений толстой кишки, так как обычно операция заканчивается наложением на проксимальный отдел толстой кишки противоестественного заднего прохода или стомы на червеобразный отросток, слепую или сигмовидную кишку. Но не все врачи считают целесообразным наложение стомы, так как при этом часть кишечного содержимого выливается наружу, а часть — в дистальный отдел поврежденной кишечной петли, что не предотвращает инфицирования швов и затекания кишечного содержимого в свободную брюшную полость. Наложение противоестественного заднего прохода с выраженной шпорой пли одноствольного (по типу Маделунга) более целесообразно, чем наложение стомы не только при внебрюшинных повреждениях толстой кишки, но и при внутрибрюшинных.
Послеоперационные свищи
Эти свищи возникают вследствие операционной травмы. Недооценка кровоснабжения тканей кишечной петли, грубая оперативная техника и случайно просмотренное ранение кишечной стенки во время операции могут стать причиной появления наружного кишечного свища.
Кишечные свищи могут образоваться после резекции желудка. Частота такого осложнения колеблется в диапазоне 0,2-3,1% .
Основными причинами, вызывающими образование свищей вследствие расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки, могут быть: травма стенки кишки во время операции, неправильная техника наложения шва, перегибы желудочно-кишечного анастомоза, недостаточная остановка кровотечения, пролежни от дренажных трубок и тампонов, прилегающих к шву анастомоза, технические погрешности при хирургических вмешательствах на желудке, наружных желчных путях и правой почке.
Кишечные свищи воспалительного происхождения
Часто возникают вследствие воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Примерно у 40% кишечные свищи образовываются как осложнение воспалительного процесса в брюшной полости. Наибольший процент таких осложнений приходится, на острое заболевание червеобразного отростка.
Различают дна вида кишечных свищей аппендикулярного происхождения: дооперационные и послеоперационные. Дооперационными называются свищи, сформировавшиеся после самопроизвольного вскрытия наружу парааппендикулярного абсцесса.
По мнению большинства специалистов, причинами возникновения кишечных свищей при аппендиците могут быть тампоны, твердые резиновые трубки, а также грубая оперативная техника.
Наблюдения показывают, что кишечные свищи при остром аппендиците образуются при позднем оперативном вмешательстве, когда под влиянием длительного и бурно протекающего воспалительного процесса в сосудах брыжейки и стенках кишки наступает тромбоз с дальнейшими неизбежными трофическими расстройствами без какого-либо воздействия тампонов. Основная причина возникновения кишечных свищей при аппендиците — сосудистые расстройства, развивающиеся под влиянием инфекции.
Кишечные свищи формируются и при воспалительных заболеваниях женской половой сферы. При воспалительном процессе в матке, яичниках и трубах, нередко образуются интимные сращения с прилегающими петлями кишечника (тонкой, сигмовидной, червеобразным отростком, прямой). В спайках между кишечными петлями, маткой, яичниками и трубами разрастаются лимфатические сосуды, по которым распространяется инфекция. Инфекция может внедряться в кишечник и непосредственно из гнойного очага, к которому прилегают стенки кишечной петли. Наружные кишечные свищи, формирующиеся подобным образом, называют кишечными свищами гинекологического происхождения.
Ущемленные грыжи в запущенном состоянии также являются причиной образования кишечных свищей. Чаще это осложнение возникает при ущемлении паховых и бедренных грыж, но может наступить и при ущемлении пупочной грыжи.
Инородные тела, находящиеся в брюшной полости — металлические осколки, оставленные во время операции салфетки и полотенца — могут быть причиной образования кишечных свищей.
Злокачественные опухоли брюшной полости могут провоцировать развитие наружных кишечных свищей. Чаще это наблюдается при раке.
Саркома кишечника редко осложняется образованием кишечного свища, так как процесс развивается быстро, сращения не успевают сформироваться, и перфорация происходит в свободную брюшную полость.
Другие статьи по теме:
Воспаление брюшины
Грыжи
Источник