Сульфаниламиды при кишечных инфекциях

Сульфаниламиды являются одним из старейших классов
антибактериальных препаратов. За последние десятилетия они утратили свое
значение и имеют очень ограниченные показания к применению. Сульфаниламиды по
активности значительно уступают современным антибиотикам и в то же время
характеризуются высокой токсичностью. Большинство клинически значимых бактерий
в настоящее время устойчивы к сульфаниламидам.

Сульфаниламиды практически не отличаются друг от друга по спектру активности. Основное различие между ними заключается в фармакокинетических свойствах, из которых наиболее существенными являются периоды полувыведения.

Сульфаниламиды короткого действия (период полувыведения <10 часов):

• «Сульфаниламид» (стрептоцид);
• Сульфадимидин (сульфадимезин);
• Сульфакарбамид (уросульфан).

Сульфаниламиды средней длительности действия (период полувыведения  от 10-24 часов):

• Сульфадиазин (сульфазин);
• Сульфаметоксазол.

Сульфаниламиды длительного действия (период полувыведения от 24-48 часов):

• Сульфамонометоксин;
• Сульфадиметоксин.

Сульфаниламиды самого длительного действия (период полувыведения > 48 часов):      

• Сульфаметоксипиридазин;
• Сульфален;
• Сульфадоксин.

Сульфаниламиды не абсорбируемые в желудчоно-кишечном тракте:

• Фталилсульфатиазол (фталазол);
• Сульфагуанидин (сульгин).

Сульфаниламиды для местного применения:

• Сульфадиазин серебра (дермазин).

Сульфаниламиды соединения с 5-аминосалициловой кислотой:

• Сульфасалазин.

Общие свойства сульфаниламидов

Основной механизм действия сульфаниламидов основан на бактериостатическом эффекте, на структурном сходстве с парааминобензойной кислотой (ПАБК), которая необходима для жизнедеятельности микроорганизмов. В средах, где имеется много ПАБК (гной, очаг тканевого распада), сульфаниламиды малоэффективны. По этой же причине они слабо действуют в присутствии прокаина (новокаина) и бензокаина (анестезина), гидролизующихся с образованием ПАБК.

Спектр антибактериальной активности сульфаниламидов

Изначально к сульфаниламидам были чувствительны многие
грамположительные и грамотрицательные кокки, грамотрицательные палочки (Е.соli,
P.mirabilis и др.), однако в настоящее время они приобрели устойчивость.

Сульфаниламиды сохраняют активность против нокардий,
токсоплазм, малярийных плазмодиев.

Природная устойчивость характерна для энтерококков,
синегнойной палочки и анаэробов.

Сульфаниламиды хорошо всасываются в желудочно-кишечного
тракта (кроме неабсорбируемых), особенно при приеме натощак в измельченном
виде. Хорошо распределяются в организме, проникают через ГЭБ (лучше всех
сульфазин). Наибольшую концентрацию в крови создают препараты короткой и
средней продолжительности действия. Метаболизируются в печени. Выводятся с
мочой и желчью.

Побочный эффекты сульфаниламидов

• Аллергические реакции. В тяжелых случаях возможен анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона, синдром Лайелла.
• Диспептические явления.
• Кристаллурия при кислой реакции мочи.
• Меры профилактики: запивать щелочной минеральной водой или содовым раствором.
• Гематотоксичность: гемолитическая анемия, тромбоцитопения.
• Гепатотоксичность.

Лекарственные взаимодействия сульфаниламидов с другими препаратами

Сульфаниламиды усиливают действие непрямых антикоагулянтов и
пероральных антидиабетических препаратов за счет вытеснения их из связи с
белками плазмы.

Показания к применению сульфаниламидов

1. Нокардиоз.
2. Токсоплазмоз (чаще сульфадиазин в сочетании с пириметамином).
3. Тропическая малярия, устойчивая к хлорохину (в сочетании с пириметамином).

Противопоказания к применению сульфаниламидов

1. Возраст до 2 месяцев, так как сульфаниламиды вытесняют билирубин из связи с белками плазмы и могут вызывать ядерную желтуху (исключение — врожденный токсоплазмоз).
2. Тяжёлые нарушения функции печени.
3. Почечная недостаточность.

Сульфаниламиды: список всех препаратов

Сульфаниламид (Стрептоцид)

Один из первых антимикробных препаратов сульфаниламидной
структуры, от которого произошло название всего данного класса. Сейчас не
используется ввиду низкой эффективности и токсичности.

Сульфадимидин (Сульфадимезин)

Сульфадимидин несколько менее токсичен, чем «сульфаниламид».
На протяжении долгого времени был наиболее популярным сульфаниламидом в России.
За рубежом практически не использовался в связи с низкой активностью.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — 1-я доза — 1,0-2,0 г, затем по 0,5-1,0 г каждые 4-6
часа за 1 час до приема пищи.

Дети старше 2 месяцев

Внутрь — 100-200 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в 4-6
приемов за 1 час до приема пищи.

Формы выпуска препарата

Выпускается в виде таблеток по 0,25 г и 0,5 г.

Сульфакарбамид (Уросульфан)

По активности Сульфакарбамид имеет сходства с сульфадимидином.
Наиболее высокие концентрации препарата создаются в моче. Ранее применялся при
инфекциях мочевыводящих путей, сейчас не используется.

Сульфадиазин (Сульфазин)

Сульфадиазин более активен, чем другие сульфаниламиды, так
как меньше связывается с белками плазмы (примерно 10-20%) и вследствие этого
создает более высокие концентрации в крови. Лучше, чем другие сульфаниламиды,
проникает через ГЭБ, поэтому его чаще назначают при токсоплазмозе.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — 1-я доза — 1,0-2,0 г, затем по 0,5-1,0 г каждые 4-6
часа за 1 ч до приема пищи. При нокардиозе до 8-12 г в сутки.

Дети старше 2 месяцев

Внутрь — 100-150 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки за 1
час до приема пищи.

Форма выпуска препарата

Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Сульфаметоксазол

Сульфаметоксазол имеет среднюю степень связывания с белками
плазмы (65%). Хорошо проникает в различные органы и ткани. Период полувыведения
составляет 12 часов. Входит в состав комбинированного препарата
«ко-тримоксазол».

Сульфапиридазин

Обладают сходными фармакокинетическими свойствами. Для них
характерна высокая степень связывания с белками плазмы (96%) и длительный период
полувыведения от 24-48 часов. При применении данных препаратов довольно часто,
особенно у детей, развиваются синдромы Стивенса-Джонсона или Лайелла.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — в 1-й день 1,0-2,0 г, в последующие — 0,5-1,0 г в
один прием за 1 час до приема пищи.

Дети старше 2 месяцев

Внутрь — в 1-й день 25-50 мг на 1 кг массы тела ребенка в
сутки, в последующие — 12,5-25 мг на 1 кг массы тела ребенка за 1 час до приема
пищи.

Форма выпуска препарата

Выпускается в таблетках по 0,5 г.

Сульфален

Сульфален относится к сульфаниламидам сверхдлительного действия, период полувыведения составляет до 80 часов. Так же, как и препараты длительного действия, часто вызывает синдромы Стивенса-Джонсона или Лайелла. У детей данный препарат не применяется.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — в 1-й день 1,0 г, в последующие по 0,2 г в один
прием, либо 2,0 г один раз в неделю за 1 час до приема пищи.

Форма выпуска препарата

Выпускается в таблетках по 0,2 г.

Сульфадоксин+Пириметамин (Фансидар)

Сульфадоксин по свойствам близок к сульфалену. Комбинация
сульфадоксина с антиметаболитом пириметамином используется для профилактики и
лечения малярии.

Способ применения

Взрослые

Принимают внутрь — 3 таблетки однократно.

Дети старше 2 месяцев

Применяется внутрь во время приема пищи.

• Дети до 1 года: 1/4 таблетки;
• Дети 1-3 года: 1/2 таблетки;
• Дети 4-8 лет: 1 таблетка;
• Дети 9-14 лет: 2 таблетки, однократно.

Форма выпуска препарата

Выпускается в таблетках, содержащие по 0,5 г сульфадоксина и
0,025 г пириметамина.

Фталилсульфатиазол (Фталазол)

Фталилсульфатиазол практически не всасывается в желудочно-кишечного
тракта. Создает высокие концентрации в просвете кишечника. Раньше широко
использовался при кишечных инфекциях, в том числе при шигеллезе. В настоящее
время большинство штаммов шигелл и других возбудителей кишечных инфекций к
данному препарату устойчивы.

Сульфадиазин серебра (Дермазин)

Сульфадиазин серебра является препаратом для местного применения.
При его использовании в результате диссоциации медленно высвобождаются ионы
серебра, оказывающие антимикробное действие, которое не зависит от содержания
парааминобензойной кислоты в месте применения. В связи с этим он сохраняет
активность при проникновении в экссудаты и некротизированные ткани.

Сульфадиазин серебра активен против многих возбудителей
раневых инфекций — стафилококков, синегнойной палочки, кишечной палочки,
протея, клебсиелл и грибов Candida.

Побочные эффекты Жжение кожи и зуд. Иногда отмечается транзиторная лейкопения (при длительном применении на больших поверхностях).

Показания к применению

1. Ожоги.
2. Трофические язвы.
3. Пролежни.

Форма выпуска и дозировка

Крем 1%, наносится тонким слоем на пораженную поверхность 2
раза в день.

Комбинированные препараты сульфаниламидов

Сульфаниламид с триметопримом (Ко-тримоксазол)

На фоне сокращения использования сульфаниламидов широкое
распространение получили комбинированные препараты, содержащие сульфаниламид в
сочетании с триметопримом. Последний является антиметаболитом фолиевой кислоты
и обладает медленным бактерицидным действием. По антимикробному спектру близок
к сульфаниламидам, но активность в 20-100 раз выше.

Комбинации триметоприма с сульфаниламидами характеризуются
бактерицидным эффектом и широким спектром активности, включая микрофлору,
устойчивую ко многим антибиотикам и обычным сульфаниламидам. Следует отметить,
что наблюдаемый in vitro синергизм компонентов в клинических условиях не
подтвердился, и действие комбинированных препаратов обусловлено главным образом
наличием триметоприма. Поэтому при терапии инфекций дыхательных путей
триметоприм эквивалентен по эффективности комбинации сульфаниламид+триметоприм,
но лучше переносится.

Наиболее известным препаратом из данной группы является
сульфаметоксазол+триметоприм (ко-тримоксазол). Другие препараты не имеют перед
ним никаких преимуществ и сейчас практически не применяются.

Основными проблемами при использовании ко-тримоксазола является сохранение высокого потенциала к развитию тяжелых аллергических реакций, свойственных сульфаниламидам (синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла), и широкое распространение устойчивости микрофлоры.

Внимание! Резистентность к ко-тримоксазолу в России (1998-2000 гг.) составляет у S.pneumoniae более 60%, H.influenzae и внебольничных уропатогенных штаммов E.coli — около 27%, нозокомиальных штаммов E.coli — около 30%, шигелл — около 100%.

Ко-тримоксазол (Бактрим, Септрин, Бисептол)

Ко-тримоксазол представляет собой сочетание 5 частей
сульфаметоксазола (сульфаниламид средней продолжительности действия) и 1 части
триметоприма.

Спектр антибактериальной активности

• Грамположительные кокки: стрептококки, кроме БГСА;
• стафилококки, включая PRSA и некоторые штаммы MRSA (в высоких дозах).
• Грамотрицательные кокки: менингококки, M.catarrhalis.
• Грамотрицательные палочки:               энтеробактерии — E.coli, сальмонеллы, клебсиеллы и другие; шигеллы, как правило, устойчивы;
• бруцеллы;
• H.influenzae, H.ducreyi;
• неферментирующие бактерии — B.cepacia, S.maltophilia.
• Нокардии.
• Токсоплазмы.
• Пневмоцисты.
• Не действует на энтерококки, синегнойную палочку, гонококки и анаэробы.

Ко-тримоксазол быстро и практически полностью всасывается в желудочно-кишечного
тракта, хорошо распределяется в организме, создает высокие концентрации в
бронхиальном секрете, желчи, внутреннем ухе, моче, предстательной железе.
Проникает через ГЭБ, особенно при воспалении оболочек мозга. Выводится
преимущественно с мочой. Период полувыведения сульфаметоксазола  составляет 10-12 часов, триметоприма от 8-10 часов.

Побочные эффекты ко-тримоксазола

1. Крапивница.
2. Синдром Стивенса-Джонсона.
3. Синдром Лайелла.
4. Гиперкалиемия.
5. Асептический менингит (чаще у пациентов с коллагенозами).
6. Диспептические явления (тошнота, рвота), диарея.

Показания к применения ко-тримоксазола

1. Пневмоцистная пневмония (лечение и профилактика при СПИДе).
2. Внебольничные инфекции МВП (при уровне резистентности E.coli в регионе менее 15%).
3. Кишечные инфекции (шигеллез, сальмонеллез) в регионах с низким уровнем резистентности.
4. Стафилококковые инфекции (препарат второго ряда).
5. Инфекции, вызванные S.maltophilia, B.cepacia.
6. Нокардиоз.
7. Бруцеллез.
8. Токсоплазмоз.

Способ применения

Взрослые

Внутрь — при инфекциях легкой и средней степени тяжести по
0,96 г каждые 12 часов; для профилактики пневмоцистной пневмонии — 0,96 г один
раз в день.

Внутривенно капельно — при тяжелых инфекциях (включая
вызванных S.aureus, S.maltophilia, B.cepacia) 10 мг на 1 кг массы тела в сутки
(по триметоприму) в 2-3 введения; при пневмоцистной пневмонии — 20 мг на 1 кг
массы тела в сутки в течение 3 недель.

Дети старше 2 месяцев

Внутрь — при инфекциях легкой и средней степени тяжести 6-8
мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки (по триметоприму) в 2 приёма; для
профилактики пневмоцистной пневмонии — 10 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки
в 2 приёма в течение 3 дней каждую неделю.

Внутривенно капельно — при тяжелых инфекциях (включая
пневмоцистную пневмонию) — 15-20 мг на 1 кг массы тела ребенка в сутки в 3-4
введения.

Формы выпуска препарата

Ко-тримоксазол выпускается:

• в таблетках по 0,12 г (0,1 г сульфаметоксазола, 0,02 г триметоприма), 0,48 г (0,4 г сульфаметоксазола, 0,08 г триметоприма) и 0,96 г (0,8 г сульфаметоксазола, 0,16 г триметоприма);
• в виде сиропа 0,2 г сульфаметоксазола и 0,04 г триметоприма/5 мл.
• в виде раствора в ампулах: 0,4 г сульфаметоксазола и 0,08 г триметоприма/5 мл.

Судьфамонометоксин+триметоприм (Сульфатон)

Препарат, по основным характеристикам близкий к
ко-тримоксазолу. В 1 таблетке содержится 0,25 г сульфамонометоксина
(сульфаниламид длительного действия) и 0,1 г триметоприма.

Дозируется аналогично ко-тримоксазолу, но в 1-й день
назначают ударную (двойную) дозу — взрослым по 2 таблетки 2 раза в день.

Следует помнить о высоком риске развития синдромов
Стивенса-Джонсона или Лайелла за счет наличия сульфамонометоксина.

Сульфаметрол+триметоприм (Лидаприм)

По основным характеристикам имеет сходства с
ко-тримоксазолом. Состоит из сульфаметрола (сульфаниламид средней длительности
действия, близкий к сульфаметоксазолу) и триметоприма в соотношении 5:1.

Формы выпуска препарата

Выпускается:

• в таблетках по 0,12 г (0,1 г сульфаметоксазола, 0,02 г триметоприма), 0,48 г (0,4 г сульфаметоксазола, 0,08 г триметоприма) и 0,96 г (0,8 г сульфаметоксазола, 0,16 г триметоприма);
• в виде суспензии, 0,2 г сульфаметоксазола и 0,04 г триметоприма/5 мл;
• в виде раствора в ампулах: 0,8 г сульфаметоксазола и 0,16 г триметоприма/250 мл.