Тактика фельдшера при желудочно кишечном кровотечении

Неотложную помощь больным на догоспитальном этапе следует начинать со следующих мероприятий: 1) строгий постельный режим и транспортировка на носилках, а при коллапсе — положение Тренделенбурга, запрещение приема воды и пищи; 2) холод на эпигастральную область; 3) в/в или в/м введение викасола 3-4 мл 1%-го раствора, хлорида кальция 10 мл 10%-го раствора и дицинона 2-4 мл и более 12,5%-го раствора; 4) прием внутрь глотками эпсилон-аминокапроновой кислоты (500 мл 5%-го раствора) или в/в введение 100 мл ее 5%-го раствора, антацидов и адсорбентов (альмагель, фосфалюгель и др.); 5) при резком падении АД положение Тренделенбурга. На догоспитальном этапе по показаниям дополняют в/в введением антигемофильной плазмы (100-150 мл), фибриногена (1-2 г в 250-300 мл изотонического раствора хлорида натрия), эпсилон-аминокапроновой кислоты (200 мл 5%-го раствора) и других гемостатических средств. При критической гиповолемииинфузия вазоконстрикторов — 2 мл 0,1%-го раствора адреналина гидрохлорида. Важнейшим в комплексе общих мероприятий, конечно, является вопрос о лечебном питании больного с ЖКК. Принятая в прошлые годы голодная диета в настоящее время считается неправильной.

Скопившаяся в кишках кровь, обязательно подвергается гниению, способствует развитию алкалоза, гиперазотемии и усилению обшей интоксикации. Желательно также опорожнять зондом и желудок, что также ослабляет интоксикацию, уменьшает высокое стояние диафрагмы. Производится пункция периферической или катетеризация магистральной вены, продолжают инфузионную терапию, выполняется взятие крови для определения групповой, резусной принадлежности и для биохимических исследований, гемограммы, коагулограммы и оценки степени кровопотери. Определив группу крови и резус-фактор, приступают к заместительной гемотрансфузии. При отсутствии показаний к экстренной или срочной операции проводится консервативное лечение и наблюдение за больными. Лечебные мероприятия должны быть направлены на уменьшение вероятности рецидива кровотечения и комплексное противоязвенное лечение. С интервалами 4-6 ч в/в вводится циметидин (200-400 мг) или зонтак (50 мг), внутрь — омепразол по 20 мг 2 раза в день. Хороший гемостатический эффект дает также секретин (в/в капелъно) — 100 мг секретина в 50 мл 0,1%-го раствора хлорида натрия. Необходимо быстро восполнить ОЦК с сохранением КОД при массивной кровопотере, а также реологических свойств. Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной процедурой. Эндоскопически определяют тип кровотечения: 1) пульсирующее или 2) свободное истечение крови из сосудов язвы. Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда. Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и удаления сгустка предпринимают попытку местноэндоскопически остановить кровотечение посредством катетернойэмболизации артерии, электрокоагуляции, диатермолазерной коагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин, аминокапроновая кислота, 5%-й раствор новокаина с адреналином, а также обработка кровоточащей язвы лифузолью, пленкообразователями — левазан и др.). Фотокоагуляция вокруг сосуда (B.C. Савельев, 1983) нередко позволяет окончательно остановить язвенное кровотечение. Местное лечение кровотечения заключается и в промывании желудка.

Тактика оказания помощи больному с кровотечением. Оценка тяжести состояния. Выполнение лечебных вмешательств.

Принципы лечения острой кровопотери

Главной задачей при лечении геморрагического шока является устранение гиповолемии и улучшение микроциркуляции. С первых этапов лечения необходимо наладить струйное переливание жидкостей (физиологический раствор) для профилактики рефлекторной остановки сердца — синдрома пустого сердца.

Немедленная остановка кровотечения возможна не всегда. Инфузионная терапия, направленная на устранение гиповолемии, проводится под контролем центрального венозного давления, АД, сердечного выброса, общего периферического сопротивления сосудов и почасового диуреза. Для заместительной терапии при лечении кровопотери используют инфузииплазмозаменителей (кристаллоиды и коллоиды), а при большой кровопотере, также проводят трансфузии компонентов и препаратов крови.

Для коррекции гиповолемии широко используются кровезаменители:

• солевые растворы (физиологический раствор, Рингер-лактат, лактосол, мафусол);

• растворы гидрооксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол), а при их отсутствии, растворы декстрана (например, полиглюкин) или растворы желатина (например, желатиноль);

• растворы сахаров (глюкоза, глюкостерил).

Из компонентов крови чаще используются эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма.

Также, проводят коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза (кислотно-щелочное состояние, гемостаз и т.д.).

Роль фельдшера при оказании неотложной помощи пациенту с кровотечением

Первая медицинская помощьпри кровотечении заключается в правильной оценке вида кровотечения, тяжести состояния больного и применении того или иного способа временной остановка кровотечения.Фельдшер скорой помощи или фельдшерско-акушерского пунктадолжен немедленно остановить наружное кровотечение и обеспечить немедленную транспортировку пострадавшего в лечебное учреждение. При кровотечении жизнь пациента будет зависеть от того, насколько быстро ему окажут неотложную фельдшерскую помощь. Все больные должны транспортироваться в хирургические отделения для окончательной остановки кровотечения и в последующем для нормализации нарушений кровообращения.

При поступлении в отделениепациента с острой кровопотерей фельдшер проводит следующие манипуляции:

• укладывает больного и проводит катетеризацию периферической вены катетером диаметром, достаточным для струйного введения растворов;

• проводит катетеризацию мочевого пузыря (при невозможности самостоятельного мочеиспускания) мягким катетером для контроля почасового и суточного диуреза;

• берет кровь для определения групповой принадлежности и резус-принадлежности (кровь необходимо брать до начала переливания полиглюкина, так как возможны ошибки при проведении исследования);

• накладывает электроды для кардиомониторинга;

• при кровотечении из желудочно-кишечного тракта вводит назогастральный зонд для контроля за кровотечением и проведения лечебных процедур;

• регистрирует основные показатели состояния пациента в карте наблюдения (температура тела, пульс, АД, диурез).

Различают четыре степени кровотечения:

• I степень – общее состояние больного удовлетворительное, пульс несколько учащен, достаточного наполнения, АД нормальное, содержание гемоглобина выше 80 г/л, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) не более 5 %; при капилляроскопии – розовый фон, отчетливо видны 3-4 ряда капиллярных петель с быстрым гомогенным кровотоком.
• II степень – состояние средней тяжести, пульс частый, АД снижено до 80 мм рт. ст., содержание гемоглобина – до 80 г/л, дефицит ОЦК достигает 15 %; при капилляроскопии – бледный фон, число капиллярных петель уменьшено вдвое, кровоток быстрый, но не гомогенный.
• III степень – состояние тяжелое, пульс нитевидный, АД – до 60 мм рт. ст., уровень гемоглобина – до 50 г/л, дефицит ОЦК – 30 %; при капилляроскопии видны всего 1-2 петли, их венозная и артериальная часть трудно различимы.
• IV степень – состояние граничит с агональным, пульс и АД не определяются, содержание гемоглобина менее 50 г/л, дефицит ОЦК превышает 30 %; при капилляроскопии – фон серый, петли капилляров не видны.

Определение тяжести кровотечения весьма важно при оперативных вмешательствах, связанных с существенной кровопотерей.

Диагностическое значение прежде всего имеет локализация кровотечения. По локализации выделяют кровотечения:

Клиническая характеристика острых желудочно-кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения делятся на язвенные и неязвенные.

Язвенные кровотечения возникают при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки. Это наиболее частые причины желудочно-кишечных кровотечений. Небольшую долю кровотечений сопровождают неязвенные кровотечения: доброкачественные и злокачественные опухоли желудка, эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейсса (трещина слизистой оболочки желудка в его субкардиальном отделе).

Кардинальные симптомы желудочно-кишечных кровотечений

• кровавая рвота — главный симптом кровотечения. Она может быть однократной и повторной, чаще цвета «кофейной гущи», в некоторых случаях — рвота алой кровью со сгустками;
• дегтеобразный стул — мелена, постоянный симптом гастро-дуоденального кровотечения.

В зависимости от интенсивности кровотечения он может проявляться через несколько часов или на 2—3-и сутки.

При значительной кровопотере у больных развивается картина общего малокровия: появляются общая слабость, головокружение, бледность кожи и слизистых, учащается пульс, снижается артериальное давление. При неизвестных кровотечениях причиной тяжелого состояния являются эрозивный гастрит, рак желудка и нормальная гипертензия. Все другие неязвенные кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики, особенно фельдшерской, большого значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнений, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов, состояние печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерно наличие «язвенного» анамнеза, обострение болей и усиление диспептических явлений за несколько дней до кровотечения, исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения.

Среди неязвенных причин эрозивный гастрит занимает первое место (30—40 %). Причина кровотечений — множественные эрозии слизистой желудка. Тяжелые кровотечения редки.

Рак желудка среди причин неязвенного кровотечения составляет примерно 10—12 %. Кровотечения наблюдаются в период распада опухоли. Помимо кровотечения, наблюдается ряд общих и местных симптомов рака желудка, таких, как прогрессирующая кахексия, потеря аппетита, пальпируемая опухоль.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при нормальной гипертензии занимают 2—3 места после язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Причиной является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардиального отдела желудка с последующим изъязвлением слизистой, истончением вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока.

При нормальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений, у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипоксия, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных всегда тяжелое из-за заболеваний печени (алкогольный цирроз, гепатит). Печень, селезенка увеличены, расширены вены передней брюшной стенки, асцит, желтуха.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием болезней крови (болезнь Верльгофа, Шенлейнам—Геноха, гиповитаминоз, гемофилия).

Основные причины кровоточивости при них:

• нарушения сосудистой проницаемости;
• количественная и качественная недостаточность тромбоцитов;
• изменение свертываемости противосвертывающей системы крови.

Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью из десен, носа, в подкожную клетчатку. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания, с наблюдением у гематолога.

Неотложная помощь

Все больные с острыми гастродуоденальными кровотечениями подлежат экстренной госпитализации лежа на носилках в хирургическое отделение.
Целесообразно внутривенное введение 100—150 мл аминокапроновой кислоты, 10—20 мл 10%-ного хлористого или глюконата кальция, 250—300 мл дицинона, 1—3 мл викасола; при низком артериальном давлении — введение наряду с вышеуказанными препаратами 400 мл полиглюкина или реополиглюкина. Обязателен холод на живот.