Температура после кишечной непроходимости
Своевременная диагностика и лечение острой кишечной непроходимости, в том числе профилактика непроходимости путем эндоскопической установки стентов, позволяет сохранить высокое качество жизни у пациентов с онкологическими заболеваниями органов брюшной полости, а в ряде случаев и спасти жизнь.
Что такое острая кишечная непроходимость?
Острая кишечная непроходимость – грозное, опасное для жизни осложнение многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, в том числе опухолей собственно кишечника, а также опухолей других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Несмотря на успехи медицины, при неоказании своевременной медицинской помощи в первые 4-6 часов развития от острой кишечной непроходимости гибнет до 90% больных.
Пациентам с раком толстой и тонкой кишки, особенно на поздних стадиях заболевания, при наличии массивных метастазов в области ворот печени, важно знать первые признаки развития острой кишечной непроходимости, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью в лечебное учреждение.
Суть острой кишечной непроходимости состоит в быстром прекращении нормального физиологического прохождения (пассажа) пищи по пищеварительному тракту.
Кишечная непроходимость бывает полной или частичной. При частичной непроходимости пассаж пищи резко ограничен. Так, например, при стенозе (сдавлении) опухолевым конгломератом толстой кишки ее диаметр может уменьшиться до 1-3 мм. В результате через такое отверстие может проходить только небольшое количество пищи. Диагностируется такое поражение при проведении гастроскопии или колоноскопии, в зависимости от места развития сужения кишки.
Для прогноза лечения и исхода этого острого осложнения онкологического заболевания крайне важно знать, произошло ли нарушение пассажа пищи до или после связки Трейца, образованной складкой брюшины, подвешивающей двенадцатиперстную кишку. Соответственно поэтому выделяют высокую (тонкокишечную) и низкую (толстокишечную) непроходимость.
Также прогноз лечения острой кишечной непроходимости определяется наличием или отсутствием механического препятствия. Если нет препятствия пассажу пищи в виде полного сдавления кишечной трубки, кишечная непроходимость называется динамической, которая в свою очередь бывает паралитической или спастической.
При наличии механического препятствия на пути пищи (чаще опухоли, отека прилежащих тканей, обусловленных опухолью, или спайки, в том числе возникшей вследствие ранее проведенных операций хирургического лечения рака), такая кишечная непроходимость называется механической (синоним — обтурационной).
При сдавлении брыжейки (складки брюшины, поддерживающей кишку, в которой проходят сосуды и нервы) кишечная непроходимость называется странгуляционной.
При динамической кишечной непроходимости назначают консервативное лечение в условиях хирургического стационара. При механической и странгуляционной кишечной непроходимости лечение только хирургическое.
Почему развивается острая кишечная непроходимость?
Среди факторов, предрасполагающих к механической кишечной непроходимости, наиболее часто встречаются:
- Спаечный процесс в брюшной полости (как следствие взаимодействия между опухолью и окружающими тканями, и как осложнение после операций по удалению первичного очага опухоли).
- Индивидуальные особенности строения кишечника (долихосигма, подвижная слепая кишка, дополнительные карманы и складки брюшины),
- Грыжи передней брюшной стенки и внутренние грыжи.
Механическая (обтурационная) кишечная непроходимость может возникнуть также вследствие сдавления кишечника опухолью извне или сужения просвета кишечника в результате воспаления. Важно знать, что механическая кишечная непродоходимость может развиться не только при опухолях кишечника, но и при раках других локализаций, например, раке почки, раке печени, раке мочевого пузыря, раке матки.
Паралитическая непроходимость может быть результатом травмы, перитонита, существенных нарушений обмена веществ, например, при низком уровне калия в крови. У онкологических больных паралитическая кишечная непроходимость может быть обусловлена декомпенсацией функции печени и почек, нарушением углеводного обмена при наличии таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет и ряде других состояний.
Спастическая кишечная непроходимость развивается при поражениях головного или спинного мозга, отравления солями тяжёлых металлов (например, свинцом) и некоторых других состояниях.
Признаки кишечной непроходимости
Ранний и обязательный симптом острой кишечной непроходимости — боль в животе. Боль может возникнуть внезапно без каких-либо предвестников, быть «схваткообразной», обычно она не зависит от приёма пищи. Приступы боли при острой кишечной непроходимости первое время повторяются примерно через равные промежутки времени и связаны с физиологическим волнообразным движением кишечника — перистальтикой. Спустя некоторое время боль в животе может стать постоянной.
При странгуляционной непроходимости боль сразу постоянная, с периодами усиления во время волны перистальтики. При этом стихание болей нужно расценивать как сигнал тревоги, поскольку говорит о прекращении перистальтической деятельности кишечника и возникновении пареза (паралича) кишечника.
При паралитической кишечной непроходимости боли в животе чаще тупые распирающие.
Симптомы разнятся в зависимости от высоты нарушения проходимости пищи – в области пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки или толстого кишечника. Задержка стула, включая его отсутствие с течение нескольких часов, отсутствие отхождения газов — это ранние симптомы низкой кишечной непроходимости.
При расположении механического сдавления, пареза или сужения в области верхних отделов кишечника, преимущественно в начале заболевания, при частичной проходимости кишечной трубки, под влиянием лечебных мероприятий, у пациента может быть стул за счёт опорожнения кишечника, расположенного ниже препятствия. Часто наблюдается тошнота и рвота, иногда многократная, неукротимая, усиливающаяся с нарастанием интоксикации.
Иногда отмечаются кровянистые выделения из заднего прохода.
При внимательном осмотре можно заметить существенное вздутие и выраженную асимметрию живота, видимую на глаз перистальтику кишок, которая затем постепенно угасает – «шум вначале, тишина в конце».
Общая интоксикация, слабость, снижение аппетита, апатия — эти симптомы наблюдаются у большинства больных с постепенным прогрессированием кишечной непроходимости от частичной до полной.
Чем опасна кишечная непроходимость?
Кишечная непроходимость приводит к обезвоживанию организма, выраженным сдвигам водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса организма. В основе лежит нарушение поступления пищи, ее переваривания и всасывания, а также прекращения секреции желудочного и кишечного соков в просвет желудочно-кишечного тракта.
Поскольку ткани и клетки организма чувствительны к малейшим изменениям в химическом постоянстве внутренней среды, то такие сдвиги вызывают дисфункцию практически всех органов и систем. Наряду с жидкостью и электролитами при кишечной недостаточности за счёт голодания, рвоты, образования воспалительного экссудата теряется значительное количество белков (до 300 г/сут), особенно альбумина, играющего важную роль в гомеостазе. Наличие метастазов в области печени, которые угнетают белково-синтетическую функцию печени, дополнительно уменьшает уровень белка в крови, снижает онкотическое давление плазмы крови, что вызывает развитие стойких отеков.
Общая интоксикация организма при постепенном развитии кишечной непроходимости дополнительно ухудшается тем фактом, что в содержимом приводящего отдела кишечника начинаются процессы разложения и гниения, в содержимом просвета кишечника начинает размножаться патогенная микрофлора, накапливаются токсические продукты. При этом физиологические барьеры, в норме препятствующие всасыванию токсинов из кишечника, не работают и значительная часть токсических продуктов поступает в кровоток, усугубляя общую интоксикацию организма. В стенке кишки начинает развивается омертвение (некроз), итогом которого является гнойный перитонит из-за излития кишечного содержимого в брюшинную полость. При этом токсичные продукты распада тканей, микробные токсины, тяжелые метаболические сдвиги могут привести к сепсису и полиорганной недостаточности и гибели пациента.
Что необходимо предпринять, чтобы спасти человека при кишечной непроходимости?
Развитие кишечной непроходимости – показание к срочной госпитализации в хирургический стационар, где безотлагательно производится:
- рентгенография брюшной полости,
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ирригография — рентгенологическое исследование с контрастной бариевой взвесью, вводимой в кишечник с помощью клизмы.
В нашей клинике мы часто используем жидкий контраст для лучшего контурирования кишечника и во избежание попадания бария в брюшинную полость во время последующей операции. При подтверждении диагноза и/или наличии выраженных клинических симптомов перитонита после очень короткой предоперационной подготовки проводится экстренное хирургическое вмешательство.
В отсутствие симптомов раздражения брюшины (перитонита) некоторое время (до суток) под наблюдением хирурга проводится консервативная терапия:
- регидратация,
- введение белковых растворов, электролитов,
- введение антибиотиков,
- освобождение верхних отделов пищеварительного тракта путем зондового промывания желудка,
- промывание кишечника,
- обезболивание и пр.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения требуется выполнить операцию в плановом порядке. При возможности удалить причину непроходимости проводится диагностическая лапаротомия с резекцией кишечника. Во время операции обязательно проводится ревизия брюшной полости для уточнения причины развития острой кишечной непроходимости и определения общего объема операции.
При обнаружении во время ревизии органов брюшной полости спаек, заворота, узлов петель, инвагинаций, производится их устранение. По возможности выполняется циторедуктивная операция по удалению первичного опухолевого очага, вызвавшего развитие острой кишечной непроходимости.
По существующим правилам удаление кишки при непроходимости должно проводиться на определенном расстоянии выше и ниже места непроходимости (обтурации). Если диаметр соединяемых отрезков ненамного отличается, выполняют анастомоз «конец в конец», при значительном различии диаметров приводящего и отводящего участков анастомоза – «бок в бок». В нашей клинике мы используем как классические методики ручного шва для формирования аностозов, так и современные сшивающие аппараты типа степлеров.
При тяжелом общем состоянии больного или невозможности формирования первичного анастомоза по другим причинам, например, из-за далеко зашедшего опухолевого процесса, формирования «опухолевого панциря», большой протяженности участка резецируемого кишечника, скопления большого объема жидкости в брюшной полости (асцита), на передней брюшной стенке формируется отверстие – колостома, в которую выводятся приводящий и отводящий отрезки кишки – «двухствольная стома».
В зависимости от участка кишки, из которого производится формирование колостомы данное оперативное вмешательство имеет различное наименование:
- наложение илеостомы – при выведении тонкой кишки,
- цекостома – слепой,
- асцендо-, десцендо- и трансверзостомы – соответственно восходящей, поперечный и нисходящий участки поперечноободочной кишки,
- при сигмостомии – из сигмовидной кишки.
При операции на сигмовидной кишке, называемой «операцией Гартмана» отводящий отрезок толстой кишки всегда ушивается наглухо и погружается в брюшную полость.
Всегда ли необходимо выведение стомы во время операции по поводу кишечной непроходимости?
Помимо наложения стомы, альтернативным способом восстановления прохождения пищи по кишечнику является создание обходного межкишечного анастомоза. Операции называются по названию соединяемых отделов кишечника, например:
- Операция на правых отделах толстого кишечника называется наложением обходного илеотрансверзоанастомоза.
- Наложение анастомоза между начальным отделом тонкой и конечным отделом тощей кишок называется наложением обходного илеоеюноанастоза.
Каждое из этих вмешательств может быть временным, производимым для подготовки больного к последующим этапам или окончательным при невозможности проведения радикальной операции.
Основной задачей, решаемой во время хирургического лечения острой кишечной непроходимости, является спасение жизни пациента от угрозы прорыва кишечного содержимого в брюшинную полость с развитием острого перитонита и смертью пациента.
Что происходит с выведенной стомой?
В течение 2-3-х недель после выполненной операции по поводу острой кишечной непроходимости при условии улучшении общего состояния, ликвидации последствий интоксикации организма может быть выполнена повторная операция по восстановлению естественного пассажа пищи. В таких случаях выполняется наложение кишечного анастомоза, который погружается внутрь брюшной полости.
В остальных случаях к колостоме присоединяется калоприемник для сбора кишечного содержимого. Современные разновидности калоприемников позволяют поддерживать приемлемое качество жизни даже при их использовании в течение нескольких месяцев.
Возможно ли помочь больному без операции?
Часто в тяжелых случаях и при неоперабельных опухолях у больных в тяжелом состоянии с частичной кишечной непроходимостью декомпрессия желудочно-кишечного тракта достигается путем эндоскопической установкой стента в толстую кишку. В этом случае хирургическая операция выполняется через естественный просвет кишечника – под контролем колоноскопа в просвет толстой кишки per rectum вводится первоначально баллон, расширяющий суженный (стенозированный) участок, а затем устанавливается стент.
Своевременная профилактическая установка стента в просвет кишечника позволяет продлить жизнь и существенно повысить ее качество за счет уменьшения интоксикации, а также избежать вероятного оперативного вмешательства у больных при 4 стадии ракового процесса. Аналогичным образом может выполняться стентирование участков двенадцатиперстной кишки.
Мы устанавливаем стенты в толстый кишечник у больных раковым поражением кишечника и с высоким классом анестезиологического риска из-за наличия сопутствующих заболеваний, в том числе ишемической болезни сердца, сахарного диабета и ряда других. Это позволит длительно поддерживать проходимость кишечника и избежать оперативного вмешательства.
Источник
Кишечная непроходимость — это комплекс симптомов, который возникает в результате нарушения продвижения пищи по кишечнику. Это очень опасное состояние, которое может привести к летальному исходу, несмотря на лечение. Смерть может наступить от перитонита и некроза кишки. Критически важным является своевременная постановка диагноза и начало лечения.
Как видно из названия, тонкокишечная непроходимость возникает при нарушении прохождения пищи на уровне тонкого кишечника — 12-перстной, тощей и подвздошной кишок.
Причины и виды кишечной непроходимости
В зависимости от причин развития, выделяют следующие виды непроходимости кишечника:
- Динамическая или функциональная непроходимость — развивается из-за нарушения сократительной способности кишечной стенки, вызванной спазмами или параличами.
- Механическая непроходимость. Эта патология развивается из-за закрытия просвета кишки, в результате чего продвижение кишечного содержимого становится невозможным. Такие ситуации возникают при обтурации просвета кишки опухолью, гельминтами, конкрементами, перекрутом кишки при спаечных процессах и др.
Для разных отделов тонкого кишечника характерны свои причины развития непроходимости. Например, на уровне двенадцатиперстной кишки такое состояние возникает при раке головки поджелудочной железы или желчного протока, а также при раке 12-перстной кишки.
Непроходимость на уровне тощей и подвздошной кишок чаще возникает при грыжах, спайках, глистных инвазиях, обтурации инородными телами. Что касается опухолей, то в этом отделе кишечника они возникают редко. Тем не менее, вызвать непроходимость может сдавление кишки извне опухолью другой локализации, например, при канцероматозе брюшины, раке толстой кишки или желудка.
Механизм развития тонкокишечной непроходимости
Развитие кишечной непроходимости проходит в несколько этапов, при этом наблюдается каскад патологических реакций, которые оказывают системное действие на весь организм. На первом этапе, когда только произошла обтурация, кишка начинает усиленные перистальтические движения, которыми как бы пытается преодолеть место окклюзии. Это вызывает спазматические боли, которые то нарастают, то на непродолжительное время утихают.
По мере того, как в приводящем отделе кишки накапливается содержимое, этот отдел начинает перерастягиваться и перистальтика ослабевает, а затем и вовсе прекращается. Это свидетельствует о параличе кишечника и является грозным признаком.
Параллельно с этим нарушается пристеночное кишечное пищеварение ввиду нарушения питания энтероцитов (клеток, выстилающих поверхность кишки изнутри). Они постепенно отмирают, а их регенерация не происходит. В таких условиях на первый план выходит симбионтное пищеварение из-за активации кишечных бактерий. Оно не физиологично и приводит к активации процессов гниения и брожения, в кишечнике накапливаются продукты распада, оказывающие общетоксическое действие. По мере развития процесса в кишечной флоре начинают преобладать анаэробные бактерии, которые выделяют экзо- и эндотоксины. При всасывании в кровь они приводят к угненению работы нервной системы, нарушению микроциркуляции крови и развитию метаболических нарушений.
В результате такого воздействия, кишечная стенка становится проницаемой для этих бактерий, они начинают проникать в кровоток, приводя к развитию системных инфекционных процессов — перитонита и сепсиса.
Также одновременно с этим происходит нарушение водно-электролитного баланса. В нормальных условиях в кишечник взрослого человека поступает около 8-10 литров жидкости (здесь учитывается не только пища, но и слюна, а также секрет пищеварительных желез). При этом около 80-90% этой жидкости всасывается. Но при кишечной непроходимости нарушается реабсорбция, и жидкость скапливается в приводящем отделе кишки. Более того, из-за нарушения микроциркуляции происходит усиленная фильтрация жидкости, что приводит к ее выходу из тканей. Это увеличивет объем уже и без того перерастянутой кишки. В конце концов это приводит к рвоте, которая еще больше усугубляет общее обезвоживание организма и провоцирует развитие сердечной и почечной недостаточности.
Симптомы тонкокишечной непроходимости
Симптомы кишечной непроходимости довольно специфичны и характерны:
- Боль. При острой кишечной непроходимости она возникает внезапно и имеет нарастающий характер. Наибольшего пика она достигает на фоне перистальтических сокращений, а затем на несколько минут может ослабевать. Через несколько часов от начала заболевания боль становится невыносимой. При отсутствии лечения утихает она где-то на 2-3 суток, когда уже развивается паралич кишечника. Это очень грозный признак, поэтому его называют симптомом могильной тишины.
- Рвота. При тонкокишечной непроходимости рвота развивается довольно быстро и связана она с рефлекторным раздражением ЖКТ.
- Вздутие живота. При кишечной непроходимости вздутие живота имеет характерные особенности — живот становится асимметричным, можно пропальпировать выпуклость приводящего отдела кишечника и даже видеть его перистальтические сокращения. При перкуссии слышится тимпанический звук.
В клинической картине тонкокишечной непроходимости выделяют три стадии:
- Ранняя стадия— она длится до 12 часов от начала возникновения первых симптомов. Главными симптомами этого периода являются нарастающая боль в животе и рвота (в ряде случаев она может отсутствовать).
- Промежуточная стадия длится от 12 часов до суток. На этой стадии симптомы нарастают, и разворачивается полноценная клиническая картина. Боль становится очень сильной и даже нестерпимой, живот увеличивается, развиваются симптомы дегидратации.
- Поздняя стадия — период после суток от начала клинических проявлений кишечной непроходимости. Состояние пациента стремительно ухудшается, нарастают симптомы интоксикации, увеличивается температура, отмечаются сдвиги кислотно-основного равновесия и электролитного баланса, возникает недостаточность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. В это же время развивается перитонит и сепсис.
Осложнения непроходимости кишечника
Осложнениями кишечной непроходимости являются: развитие перитонита и сепсиса, некроз кишки, нарастание сердечно-легочной недостаточности и нарушение водно-электролитного баланса. В этом случае даже при полном объеме лечения возможно наступление летального исхода.
Диагностика кишечной непроходимости
Заподозрить наличие непроходимости кишечника можно на основании характерной клинической картины. При подозрении на такой диагноз пациент должен быть немедленно доставлен в стационар, при этом диагностические мероприятия должны проводиться одновременно с лечебными. Это необходимо, чтобы стабилизировать состояние пациента, восполнить нехватку жидкости в организме и предотвратить электролитные нарушения.
Для подтверждения диагноза проводят обзорную рентгенографию брюшной полости в положении лежа и стоя. При кишечной непроходимости будут отмечаться признаки расширения петель кишечника и заполнение его газами. Из дополнительных методов могут применяться следующие:
- Фиброгастродуоденоскопия позволит обнаружить непроходимость на уровне двенадцатиперстной кишки и в ряде случаев даже провести лечебные манипуляции, например, удалить желчные камни или установить стент, который будет поддерживать стенки кишечника в расправленном состоянии.
- Компьютерная томография. Она позволяет обнаружить опухоли брюшной полости, которые приводят к сдавлению и непроходимости тонкой кишки. Также определяются размеры опухоли, протяженность стеноза, взаимодействие новообразования с окружающими тканями, наличие метастазов.
- В ряде случаев диагноз выставляется только при проведении срочного оперативного вмешательства, например, лапаротомии или лапароскопии.
Лечение непроходимости тонкой кишки
Как мы уже говорили, лечение непроходимости начинается еще на этапе обследования пациента. Проводят инфузии регидратирующих растворов, восполняют потерю электролитов, аспирируют скопившееся в приводящем отделе кишки содержимое с помощью назогастрального зонда. При необходимости, назначаются антибиотики. Основным этапом лечения кишечной непроходимости является хирургическое вмешательство, которое должно быть произведено как можно раньше после установки диагноза. Допускает отсрочка операции на 2-3 часа для стабилизации состояния больного. Хирургическое вмешательство предполагает лапаротомию — вскрытие брюшной полости с последующей ревизией и устранением причин, вызвавших развитие непроходимости:
- Рассекают спайки.
- Ушивают грыжи.
- Удаляют камни или кишечных паразитов.
Во время операции обязательно оценивается жизнеспособность кишки. Если есть признаки некроза, проводят резекцию пораженного участка.
Наибольшие сложности представляет собой кишечная непроходимость, вызванная злокачественными новообразованиями. В этом случае операция носит более обширный характер. По возможности опухоль удаляется в пределах здоровых тканей. Если это невозможно, проводят паллиативные операции, например, накладывают обходные анастомозы.
При обширных новообразованиях или канцероматозе брюшины, анастамозы оказывают непродолжительный эффект и непроходимость рецидивирует. В таких случаях показано наложение стомы — отдел кишки, находящийся выше непроходимости, выводят на брюшную стенку. Кишечное содержимое будет выводиться в специальный мешок, калоприемник. Это психологически очень тяжелая операция для пациентов, но только она может спасти им жизнь.
В этих случаях по возможности проводится противоопухолевое лечение, и при стабильных результатах выполняются реконструктивные вмешательства.
Прогноз и профилактика при непроходимости кишечника
Прогноз определяется причиной непроходимости. Если она развилась в результате спаечной болезни, инвагинации кишки, наличия инородных тел, то прогноз благоприятный, хоть и есть определенные риски развития рецидива. Чтобы его предотвратить, проводят профилактические мероприятия — ушивают грыжи, лизируют спайки. Если причиной непроходимости послужила опухоль, то прогноз зависит от возможности ее радикального удаления. При обширных злокачественных процессах лечение носит паллиативный характер и направлено на облегчение состояния больного, продление его жизни и улучшение ее качества.
Запись на консультацию круглосуточно +7 (495) 255-53-51
Источник