Транзиторная лактазная недостаточность после кишечной инфекции

Лактоза представляет собой дисахарид, состоящий из молекул моносахаров глюкозы и галактозы, расщепление до которых осуществляется в пристеночном слое тонкой кишки под действием фермента лактазы–флоризингидролазы. Продукцию лактазы обеспечивает апикальная поверхность щеточной каемки энтероцита, где фермент фиксирован по направлению к просвету кишки.
Неферментированная в условиях дефицита лактазы лактоза создает повышенное осмотическое давление в просвете тонкой кишки и, как следствие, в просвет кишечника секретируется избыточное количество воды. В дальнейшем при поступлении дисахарида в толстую кишку под действием микрофлоры часть избыточного его количества ферментируется до короткоцепочечных жирных кислот, молочной кислоты, углекислого газа, метана, водорода и воды, а другая часть вызывает микроэкологические, водно–электролитные изменения в кишечнике или выводится в неизмененном виде.
Поступление в просвет толстого кишечника большого количества неферментированной лактозы вызывает существенные сдвиги в микробиоценозе как по количеству микроорганизмов (снижение числа бифидо– и лактобактерий), так и по качественному составу (повышение роста условно–патогенных микроорганизмов).
Данные процессы приводят к снижению pH кала менее 5,5, развитию водянистой диареи, метеоризму и другим симптомам лактазной недостаточности [1,2].
В патогенезе развития лактазной недостаточности при ОКИ у детей можно выделить несколько факторов. Ведущим из них является повреждение слизистой оболочки тонкой кишки под воздействием как самого возбудителя, так и продуктов его жизнедеятельности. При инфекционных диареях развитие интолерантности к лактозе развивается в значительно большей степени, чем другие ферментопатии. При восстановлении морфофункционального состояния кишечника после перенесенной острой инфекционной диареи продукция лактазы восстанавливается до нормального уровня, что говорит о вторичном характере данной ферментопатии при ОКИ. Помимо этого ОКИ приводят к развитию выраженного дисбаланса в микробиоценозе желудочно–кишечного тракта, что усугубляет развитие интолерантности к лактозе [4].
По данным разных авторов, частота лактазной недостаточности у детей, больных ОКИ, варьирует в зависимости от возраста, региона наблюдения, этиологических и других факторов. Так, в Российской Федерации у детей, больных ОКИ, при поступлении в стационар лактазная недостаточность диагностируется в 91,4% случаев, при этом повышение углеводов до 1% наблюдается у 37%, до 2% – у 44% и более 2% – у 10,3% детей [5].
Проведенное в Малайзии обследование детей, больных ротавирусной инфекцией, показало развитие интолерантности к лактозе в 5,2% случаев [6].
У маловесных детей в Уганде при развитии ОКИ лактазная недостаточность была установлена в 25,5% случаев, при этом наличие предшествующих эпизодов диареи в течение года повышает риск развития данной ферментопатии [7].
Основные клинические проявления вторичной лактазной недостаточности при ОКИ у детей сходны с таковыми, развивающимися при первичной, и появляются при употреблении в пищу продуктов, содержащих лактозу. Особенностью данного состояния является развитие симптомов лактазной недостаточности на фоне уже существующей инфекционно обусловленной дисфункции желудочно–кишечного тракта, что может привести к недооценке состояния пациента и выбору нерациональной диетотерапии.
Для ОКИ, сопровождающихся развитием лактазной недостаточности, характерны выраженный метеоризм и боли в животе, обусловленные вздутием кишечника и повышением внутрибрюшного давления. Диарея представлена частым жидким пенистым стулом с характерным кислым запахом. У детей раннего возраста на фоне развития данной ферментопатии возможно усугубление симптомов дегидратации и метаболического ацидоза, что обусловливает развитие тяжелых форм основного заболевания.
Учитывая то, что при лактазной недостаточности отмечается снижение рН каловых масс, это может стать дополнительным травмирующим фактором для слизистых оболочек и кожных покровов перианальной области, что клинически проявляется в виде выраженных опрелостей.
Развитие лактазной недостаточности при ОКИ у детей приводит к усугублению выраженных дисбиотических изменений микрофлоры желудочно–кишечного тракта, что является одним из важных критериев диагностики.
Как видим, наличие указанных клинических симптомов не всегда позволяет с уверенностью диагностировать развитие лактазной недостаточности при ОКИ ввиду их низкой специфичности. Поэтому диагностическая программа обследования пациентов с характерными клиническими данными должна включать в себя современные методы.
Одним из самых простых методов диагностики является диетодиагностика – уменьшение клинических проявлений заболевания при использовании безлактозной диеты. Однако данный метод требует длительного наблюдения за пациентом и не позволяет дифференцировать лактазную недостаточность, развившуюся на фоне острой инфекционной диареи, от других состояний.
Определение общего содержания углеводов в кале – широко распространенный метод диагностики. Особенностью данного метода является определение суммарного количества углеводов, а не только лактозы. Однако учитывая то, что при ОКИ наиболее часто развивается интолерантность к лактозе, то в совокупности с клиническими данными этот метод достаточен для скрининга и контроля правильности подбора диетотерапии.
Целесообразным также является проведение у такого рода пациентов копрологического исследования. Диагностически значимыми являются снижение pH кала менее 5,5, увеличение крахмала, клетчатки.
Метод определения экскреции короткоцепочечных жирных кислот с каловыми массами также может быть использован для диагностики лактазной недостаточности при ОКИ у детей. Этот метод позволяет оценить выраженность бактериальной ферментации углеводов в кишечнике. Однако данные экскреции короткоцепочечных жирных кислот могут варьировать в зависимости от возраста и характера вскармливания пациента, что необходимо учитывать при анализе лабораторных результатов.
Определение содержания водорода, метана или меченого углерода в выдыхаемом воздухе, а также гликемический нагрузочный тест с лактозой при остром инфекционном заболевании применять нецелесообразно из–за угрозы ухудшения состояния пациента.
Определение активности лактазы в биоптатах слизистой оболочки тонкой кишки также не показано из–за инвазивности, сложности и высокой стоимости метода, хотя данный метод и является «золотым стандартом» для диагностики лактазной недостаточности [2,8,9].
В терапии у данной категории пациентов применяются различные подходы. За последние несколько лет в мире было проведено 36 уникальных рандомизированных исследований. Большая часть (26) работ связана с изучением эффективности препаратов лактазы и без– и низколактозных продуктов питания, 7 – пробиотиков; 2 исследования касались адаптации толстой кишки к разному уровню лактозы. Препараты лактазы достаточно широко используются у детей первого года жизни, т.к. они позволяют сохранить естественное вскармливание и являются лучшим выбором для детей, находящихся на грудном вскармливании, при разных формах лактазной недостаточности. Статистически значимых доказательств эффективности монотерапии пробиотиками, стимуляции адаптации толстой кишки в проведенных исследованиях получено не было [4,10–12].
Правильная организация диетотерапии пациентов является залогом их скорейшего выздоровления. При этом назначение соответствующей состоянию диеты должно быть продолжено и после уменьшения и/или исчезновения симптомов основного заболевания. Было показано, что к моменту выписки из стационара у 80% пациентов, больных ОКИ и находившихся на общепринятой диете, сохранялись умеренные проявления лактазной недостаточности [5].
При выборе диетотерапии лактазной недостаточности при ОКИ необходимо учитывать существенные изменения обмена веществ, которые наблюдаются у данных пациентов. Метаболические нарушения при инфекционных диареях у детей характеризуются перестроением обмена глюкозы в сторону глюконеогенеза, катаболизмом структурных белков, повышением уровня кетоновых антител и активацией перекисного окисления липидов. Особенностью метаболического ответа в данной ситуации является отсутствие влияния вводимой извне глюкозы на процессы глюконеогенеза, а, следовательно, и на катаболизм мышечной ткани [13].
Нами разработана схема ступенчатой диетотерапии ОКИ у детей разного возраста, учитывающая возраст, стадию и тяжесть заболевания и позволяющая унифицировать для практического врача подход к диетотерапии при этих состояниях (рис. 1).
В данную схему ступенчатой диетотерапии входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованной является определенная ступень диетотерапии.
Каждый из этапов диетотерапии определяется клинической картиной, морфологическими и функциональными изменениями, вызванными инфекционным процессом, а также тяжестью заболевания и возрастом ребенка.
Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй этап – периоду репарации, третий – периоду реконвалесценции.
У детей, больных ОКИ с развитием вторичной лактазной недостаточности, в соответствии с предлагаемой схемой ступенчатой диетотерапии на первом этапе в зависимости от тяжести заболевания рекомендованы специализированные продукты, предназначенные для лечебного питания.
В случае развития у ребенка тяжелой формы заболевания показано назначение продуктов клинического питания. К таким продуктам, используемым для диетотерапии у больных тяжелыми формами ОКИ, предъявляются достаточно жесткие требования: обеспечивать возросшие энергетические и пластические потребности организма больного ребенка, не повышать осмолярность кишечного содержимого, иметь оптимальный белковый состав, не содержать лактозу.
У детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в данной ситуации наиболее оправданным является проведение диетотерапии специализированными смесями на основе высокогидролизованного молочного белка, которые доказали свою эффективность в различных клинических исследованиях. Продукты на основе частичного гидролиза белков содержат лактозу, в то время как в полностью гидролизованных смесях данного дисахарида нет. Длительность такого питания должна быть до восстановления основных показателей гомеостаза, уменьшения выраженности клинических проявлений ОКИ (исчезновение рвоты, анорексии, уменьшение частоты стула, улучшение его характера, появление аппетита).
Продуктом выбора среди смесей на основе гидролизатов белка при тяжелых формах ОКИ у детей является «Альфаре» (Nestle, Швейцария) [4,14]. Эффективность данной смеси при развитии лактазной недостаточности на фоне острой инфекционной диареи обеспечивает оптимальный состав – ферментативно гидролизованный сывороточный белок, среднецепочечные триглицериды, соли калия, кальция, натрия, магния, цинк, железо, витамины, таурин, L–карнитин, также преимуществом является отсутствие лактозы. Углеводный компонент смеси «Альфаре» – мальтодекстрин – облегчает процесс всасывания через поврежденную слизистую, что способствует нормализации процессов пищеварения.
Высокогидролизованный сывороточный белок (80% олигопептидов, 20% свободных аминокислот) приближен по составу к белкам грудного молока за счет обогащения α–лактальбумином и обладает высокой пищевой ценностью и улучшенными вкусовыми качествами. Противовоспалительные липиды DHA/GLA, входящие в состав продукта, снижают активность воспалительных процессов в кишечнике.
У детей старше года, больных тяжелыми формами ОКИ и у которых отмечаются симптомы вторичной лактазной недостаточности, в остром периоде заболевания доказали свою эффективность в клинических исследованиях такие продукты лечебного энтерального питания, как «Клинутрен Юниор» (Nestle, Швейцария) [5,15]. Продукт клинического питания «Клинутрен Юниор» не содержит глютена и лактозы, обладает оптимальной калорийностью, в его состав входит комплекс витаминов и микроэлементов.
Ранее данные продукты этого класса широко использовались у пациентов с тяжелыми воспалительными заболеваниями кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), а также при хирургических вмешательствах. В настоящее время проведенные клинические исследования позволяют расширить их место в диетотерапии за счет применения при тяжелых формах ОКИ. Так, было показано, что при применении смеси «Клинутрен Юниор» в диетотерапии быстрее исчезал водянистый стул и патологические примеси в стуле, отмечались более благоприятные показатели восстановления полостного пищеварения и микробиоценоза кишечника [5].
В случае развития вторичной лактазной недостаточности у детей, больных ОКИ средней тяжести, в остром периоде рекомендовано безлактозное питание в соответствии с возрастом. Так, детям первого года жизни показаны адаптированные молочные безлактозные смеси (например «НАН безлактозный») или смеси на основе соевого белка, которые также не содержат молочный сахар.
У детей старше 4 мес. одним из важных компонентов ступенчатой диетотерапии в остром периоде заболевания является использование безмолочных каш с про– и синбиотиками. В клинических исследованиях показано, что назначение данной диетотерапии способствует более быстрому купированию основных симптомов кишечной дисфункции, а также восстановлению микробиоценоза кишечника [16].
Для больных легкими формами ОКИ с развитием вторичной лактазной недостаточности согласно предлагаемой схеме ступенчатой диетотерапии на первом этапе показано назначение в качестве нутритивной поддержки без– и низколактозных продуктов, например, «НАН безлактозный» или «Nestogen низколактозный», выбор между которыми должен осуществляться в зависимости от степени развития ферментопатии у пациента.
В соответствии со схемой ступенчатой диетотерапии в период репарации назначение схемы нутритивной поддержки осуществляется индивидуально, в зависимости от того, как протекал острый период заболевания. Для этого со ступени, которая была на первом этапе диетотерапии, спускаемся на одну ступень ниже по схеме. Так, у пациентов, больных тяжелыми формами ОКИ, в периоде репарации показано назначение без – и низколактозных продуктов в соответствии с возрастом. Больным, перенесшим ОКИ легкой и средней степени тяжести, на втором этапе диетотерапии рекомендованы продукты с пробиотиками – детям первого года жизни смеси с пробиотиками (например, «НАН с бифидобактериями»), а детям более старшего возраста – пробиотические продукты, каши с про– и синбиотиками («Помогайка с пробиотиками», в состав которой включены бифидобактерии).
Третий этап – период реконвалесценции. Основной задачей данного этапа ступенчатой диетотерапии является восстановление и поддержания функции желудочно–кишечного тракта и его микробиоценоза. Поэтому наиболее оправданным у пациентов всех возрастных групп является использование продуктов с пробиотиками – адаптированные смеси с пробиотиками для детей первого года жизни и продукты функционального питания для пациентов более старших возрастных групп.
Таким образом, приведенная схема ступенчатой диетотерапии лактазной недостаточности при ОКИ у детей позволяет оптимизировать подходы к организации нутритивной поддержки с учетом возраста, тяжести и стадии заболевания.