Травмы желудочно кишечного тракта

Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика

Несмотря на постоянно разрабатывающийся лапароскопический инструментарий и соответствующие методики, повреждения желудочно-кишечного тракта остаются нередким, до сих пор потенциально непредотвратимым осложнением лапароскопии. За последние три десятилетия риск данного осложнения увеличился приблизительно с 3 до 13 случаев на 10 000 процедур.

Большинство травм кишечника происходит во время установки иглы Вереша или основного троакара, если кишка прикреплена спайками к передней брюшной стенке в связи с перенесенными хирургическими вмешательствами. Другие желудочно-кишечные повреждения могут быть результатом оперативных приемов, включая разделение спаек, диссекцию ткани, повреждения при деваскуляризации и термические травмы.

Количество осложнений можно свести к минимуму, приняв меры для предотвращения и раннему распознаванию желудочно-кишечных повреждений. Несмотря на возросшую осведомленность о наличии риска такого рода, желудочно-кишечные повреждения остаются одними из самых опасных для жизни типов повреждений, связанных с лапароскопией; причем есть сообщения об операционной летальности, достигающей 3,6%.

Большое количество осложнений и высокая операционная летальность связаны с поздней диагностикой или нераспознанным повреждением желудочно-кишечного тракта. Подозрение на такое повреждение должно возникать, если после операции у женщины появились возрастающее чувство тошноты, боль в области живота, вздутие живота или повышение температуры тела.

Внезапная слабость в сочетании с быстрым изменением лейкоцитарной формулы (будь то повышение или снижение количества лейкоцитов) со сдвигом влево, а также рентгенологические данные, позволяющие выявить кишечную непроходимость или остаточный воздух под диафрагмой, часто помогают диагностировать повреждение. Углекислый газ быстро всасывается. Если воздух обнаружен под диафрагмой более чем через 36 ч после хирургического вмешательства, особенно если это сопровождается клинической симптоматикой, необходимо дальнейшее обследование ввиду подозрения на повреждение желудочно-кишечного тракта.

Пока еще не разработаны методики, позволяющие полностью предотвратить желудочно-кишечные повреждения в момент установки лапароскопических портов. Однако хорошо известно, что у женщин, ранее уже перенесших хирургическое вмешательство на брюшной полости, повышается риск повреждения органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии, поскольку спайки с передней брюшной стенкой обнаруживают приблизительно у 25% таких пациенток. По этой причине нужны определенные меры для снижения риска повреждений органов желудочно-кишечного тракта у этих больных.

Две широко распространенные методики для пациенток с высокой степенью операционного риска — открытая лапароскопия, впервые описанная Хассоном, и закрытый способ операции в левом верхнем квадранте по Палмеру. К сожалению, желудочно-кишечные повреждения не исключены и при использовании этих подходов.

Еще один альтернативный метод заключается в применении оптического троакара. Назначение данных устройств — увеличение безопасности благодаря визуализации каждого слоя брюшной стенки во время установки порта. К сожалению, сами эти устройства также могут наносить повреждения органам желудочно-кишечного тракта, хотя определенной статистики повреждений, связанных с их применением, нет.

Повреждения органов желудочно-кишечного тракта иглой Вереша при лапароскопии

Стандартный закрытый метод установки лапароскопических портов начинают со слепого введения иглы калибра 14 (диаметром 1,6 мм) с изогнутым концом, которую обычно называют иглой Вереша. Хотя форма кончика данного инструмента помогает снизить риск перфорации свободной подвижной петли кишечника, но не предотвращает перфорацию прилегающей кишки или кишки с ограниченной подвижностью, связанной с ее нормальным анатомическим прикреплением (например, поперечной ободочной кишки). Как правило, перфорация кишечника иглой Вереша не требует репарации до тех пор, пока прокол не начинает кровоточить или пока через него не начинает поступать кишечное содержимое.

– Также рекомендуем “Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение”

Оглавление темы “Осложнения при лапароскопии”:

1. Ретроперитонеальное повреждение сосудов при лапароскопии. Диагностика и лечение
2. Повреждения сосудов брюшной стенки при лапароскопии. Методы окклюзии сосудов
3. Повреждение органов желудочно-кишечного тракта при лапароскопии. Диагностика
4. Повреждения желудка, тонкой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
5. Повреждения толстой кишки при лапароскопии. Диагностика и лечение
6. Грыжа в месте установления порта после лапароскопии. Диагностика и лечение
7. Повреждения мочевого пузыря при лапароскопии. Диагностика и лечение
8. Электрохирургические травмы при лапароскопии. Электрокаутеризация
9. Монополярная электрохирургия в сравнении с биполярной. Случайные причины электротравмы

Повреждения желудка наблюдают довольно редко. Доля их составляет 5% общего числа повреждений органов брюшной полости. Изолированная травма желудка встречается редко, в большинстве случаев ей сопутствуют повреждения соседних органов (поджелудочная железа, селезёнка, печень, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка).

Механизм закрытой травмы: сильный удар твёрдым предметом в верхний отдел передней брюшной стенки, резкое внезапное смещение желудка по отношению к месту фиксации связочного аппарата при падении с большой высоты в момент приземления, сдавление органа между позвоночником и травмирующим предметом. Степень и размеры повреждения желудка зависят от направления и силы удара, а также от наполнения желудка (при наполненном желудке повреждения в результате гидродинамического удара более обширны).

Классификация

Известны следующие виды закрытых повреждений желудка:

• ушибы и гематомы стенки желудка;
• неполные и полные разрывы стенки желудка;
• отрыв кардиального отдела желудка;
• отрыв привратника, двенадцатиперстной кишки;
• размозжение стенки желудка.

При закрытой травме живота возможен разрыв стенки желудка – полный и неполный, когда повреждены только серозный и/или мышечный слои при сохранении слизистой оболочки. При неполных разрывах стенки желудка и субсерозных гематомах может возникнуть вторичный некроз всех слоев стенки с последующим прободением и полным разрывом желудка. При полных разрывах чаще всего происходит повреждение передней стенки желудка по малой кривизне и в области привратника. Реже возникают отрывы кардии и задней стенки. При полном разрыве стенки желудка слизистая оболочка обычно кровоточит и выпячивается. И в том, и в другом случае могут быть обнаружены разрывы и гематомы связочного аппарата желудка. При ушибе стенки желудка наблюдают только кровоизлияния под серозную или слизистую оболочку, разрывы слизистой оболочки.

Клинические признаки, диагностика

Клиническую картину определяют характер, локализация повреждений и время, прошедшее с момента травмы. Перитонеальные симптомы в первые часы после травмы выражены нечётко, что усложняет диагностику, особенно при шоке. В большинстве случаев закрытые повреждения желудка обнаруживают во время операции по поводу перитонита.

При неполных разрывах и гематомах стенки желудка наблюдают различной интенсивности боли в эпигастральной области, возможна рвота с примесью крови. Симптомы раздражения брюшины слабо выражены. Классические симптомы острого живота выявляют только после выведения больного из тяжёлого состояния. В тех случаях, когда нет полного разрыва стенки желудка, а есть лишь разрывы серозной оболочки, субсерозные гематомы, гематомы связочного аппарата, преобладает клиническая картина внутрибрюшного кровотечения. При ушибах, надрывах стенки желудка, субсерозных гематомах различают три периода: шока, мнимого благополучия и вторичного некроза (перитонит). В первый период возможно развитие шока тяжёлой степени. После выведения пациента из шока наступает период относительно удовлетворительного состояния. Больного беспокоят лишь умеренные боли в эпигастральной области. Третий период может закончиться рубцовым стенозом или, как говорилось выше, вторичным некрозом стенки желудка и перфорацией.

Полный разрыв стенки желудка проявляется «кинжальной» болью, характерной для перфорации полого органа брюшной полости. Разрыв задней стенки желудка сопровождается резкими, жгучими болями в брюшной полости с иррадиацией в спину.

При разрыве стенки желудка перитонит развивается довольно быстро. Диагностику перфорации стенки желудка облегчает рентгенологическое исследование, которое позволяет выявить свободный газ в брюшной области, исчезновение воздушного пузыря желудка или его деформацию. Однако рентгенологическое обследование не всегда возможно из-за тяжести состояния пациента. В связи с тем что диагностировать повреждение желудка на основании только клинических данных нередко бывает довольно трудно, особенно при множественных и сочетанных повреждениях, целесообразно даже при минимальных подозрениях на «катастрофу» в животе использовать инструментальные методы исследования (лапароцентез, лапароскопия).

Лечение

Подозревают ли при клиническом исследовании повреждение желудка или диагноз устанавливают при лапароскопии, независимо от характера повреждения (надрыв серозной оболочки, субсерозная гематома), хирургическая тактика однозначна – срочная лапаротомия.

После ревизии передней и задней стенки желудка, при обнаружении полного разрыва операция сводится к удалению сгустков крови, экономному иссечению краёв раны желудка и ушиванию её в поперечном направлении по отношению к оси желудка двухрядным швом с последующим укрытием ушитого дефекта сальником на ножке (рис. 53-8).

Рис. 53-8. Этапы ушивания раны желудка: а – иссечение краёв раны желудка; б – наложение швов в поперечном направлении по отношению к оси желудка.



При обширных разрывах стенок желудка и разрывах его в пилорическом или кардиальном отделе, что наблюдают довольно редко, следует также ограничиться ушиванием. Показания к резекции желудка должны быть ограничены. В исключительных случаях, если ушивание раны может повлечь выраженную деформацию желудка, объём оперативного вмешательства может быть расширен. Если рана локализуется на малой кривизне, вблизи кардиальной части необходимо рассечь печёночно-желудочную связку в бессосудистом месте, перевязать и мобилизовать желудочную артерию, что позволяет выделить стенку желудка, и ушить повреждения стенки двухрядным швом. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. При локализации раны в области дна желудка также следует рассечь желудочно-селезёночную связку для ревизии задней стенки. Кровоточащие сосуды подслизистого слоя перевязывают и рану ушивают в поперечном направлении двухрядными швами. Рана может быть перитонизирована сальником на ножке.

Следует обращать особое внимание на субсерозные гематомы стенки желудка и его связок, которые могут вызвать нарушения кровообращения с развитием вторичного некроза и перфорации. Гематомы стенки желудка и его связочного аппарата должны быть удалены, кровотечение надёжно остановлено, рана стенки желудка ушита двухрядным швом. Операцию завершают введением в брюшную полость дренажей и ирригаторов через дополнительные проколы брюшной стенки. В желудке оставляют назогастральный зонд.

Прогнозировать исходы после операций при повреждении желудка сложно. Прогноз при ушибах и надрывах стенки желудка благоприятный. При полных разрывах стенки желудка исход зависит от объёма повреждения, сроков оперативного вмешательства, сопутствующего повреждения соседних органов, наличия сочетанных повреждений. При операциях, произведённых через 6 ч и более после травмы, летальность, по различным данным, составляет от 18 до 45%. Высокая летальность связана с тем, что травма желудка редко бывает изолированной. Множественные повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, сочетанная травма существенно ухудшают прогноз.

А.С. Ермолов