У ребенка энтеропатогенная кишечная палочка

Кишечная палочка (Escherichia coli) является одной из наиболее частых причин локальных вспышек острых пищевых отравлений. Существует множество сероваров (штаммов) кишечной палочки.  Непатогенные штаммы Escherichia coli являются частью нормальной кишечной микрофлоры и принимают участие в процессе пищеварения, выработке необходимых для организма микроэлементов и витаминов. Но есть и патогенные штаммы Escherichia coli, которые в норме в кишечнике отсутствуют. Если острое расстройство ЖКТ, пищевое отравление, вызвано вирулентным штаммом кишечной палочки, то болезнь называется эшерихиоз, или коли-инфекция, а в быту её называют просто «кишечная палочка».

Коли-инфекция — это как раз и есть болезни инфекционной этиологии, вызванных патогенными разновидностями кишечных палочек. Чаще всего протекают в виде острых кишечных расстройства. У людей с ослабленным иммунитетом, детей до 3-х лет кишечная палочка может стать причиной заболевания мочевыводящей системы (пиелонефрит, цистит), а иногда и распространяться на другие органы и системы организма (холецистит, менингит, сепсис). Кишечная палочка является типичным возбудителем «диареи путешественников».

Непатогенная и вирулентная кишечная палочка

Все виды Escherichia coli – это короткие, факультативно анаэробные, полиморфные (способные существовать во время жизненного цикла в разных средах) грамотрицательные палочковидные бактерии.

Но даже непатогенные штаммы бактерии E. coli могут вызвать воспаления, если они попадут в другие органы или полости тела человека, например:

• • перитонит – одно из грозных заболеваний, которое может вызвать непатогенная кишечная палочка, если она попадает через отверстие в ЖКТ в брюшную полость.
  • кольпит – попадание палочки во влагалище;
  • простатит – попадание в предстательную железу.

E.coli наиболее чувствительна к аминогликозидам: стрептомицину или гентамицину, но  быстро вырабатывает к ним лекарственную устойчивость.

Кишечная палочка обладает высокой устойчивостью в окружающей среде (на открытых поверхностях столов для пеленания, предметах ухода, игрушках она может сохраняться более 3-х месяцев). В пищевых продуктах (в особенности в молоке) они не только выживают, но и размножаются, образуя большие колонии, легко переносят высушивание. При кипячении E. coli  гибнет за 15 с, а 1% раствор хлорамина или 5% раствора лизола убивает палочку в течение 3- 5 мин.

Вирулентные штаммы

Вирулентные штаммы E.coli как раз и вызывают колиты, энтериты и т.д. Чаще болезнь распространяется на тонкий кишечник с развитием энтерита или тотально поражает ЖКТ в виде гастроэнтероколита. Кроме того, причиной заболеваний мочеполовой системы (опять же: кольпит или простатит), менингита новорождённых может также стать кишечная палочка. Редко, но патогенные виды кишечной палочки могут поражать другие органы и системы организма человека и вызывать такие опасные для жизни заболевания, как сепсис, грамотрицательную пневмонию, гемолитико-уремический синдром (анемия+тромбоцитопения+острая почечная недостаточность), мастит, перитонит.

Некоторые штаммы E. Coli (такие как O157:H7, O104:H4), вырабатывают потенциально смертельные токсины и вызывают тяжелые пищевые отравления.

Классификация эшерихиозов

Патогенная кишечная палочка по антигенным свойствам условно разделяется на 4 группы:

• • энтеропатогенная кишечная палочка (штаммы 0111, 055, 018, 026 и др.); вызывает вспышки эпидемических энтеритов и гастроэнтеритов (как правило у детей раннего возраста, особенно у новорожденных, ослабленных или недоношенных);
  • энтеротоксигенная кишечная палочка (штаммы 06, 07, 08, 09, 015, 020, 075, 0159 и др.); вызывает заболевания, протекающие по типу энтерита или гастроэнтерита, и, реже, энтероколита у детей всех возрастов (чаще у детей в возрасте 0,5-2 года) и взрослых;
  • энтероинвазивная кишечная палочка (штаммы 0124, 0129, 032, 0144 и др.); вызывает заболевания, протекающие по типу дизентерии у детей и взрослых;
  • энтерогеморрагическая кишечная палочка 0157; вызывает вспышки эпидемий геморрагических колитов у взрослых.

Классификация эшерехиоза по клинической картине выделяет гастроэнтерическую, энтероколитическую, гастроэнтероколитическую и генерализованную формы заболевания. Генерализованная форма коли-инфекции протекает в виде коли-сепсиса или поражает различные органы и системы (менингит, менингоэнцефалит, холецистит, мастит, пиелонефрит и др.).

По степени тяжести выделяют эшерихиоз легкой, среднетяжелой и тяжелой формы.

Этиология

Поскольку вирулентные, или патогенные штаммы E.coli («кишечная палочка») в норме отсутствуют в кишечнике, то заболевание наступает только тогда, когда эти штаммы попадают непосредственно в ЖКТ путем заноса каким-либо образом (в основном вместе с пищей) в полость рта. Поэтому традиционно основным путем заражения патогенными E.coli – считается фекально-оральный.

«Доступ» к кишечной палочке могут спровоцировать такие факторы:

• • • несоблюдение гигиенических правил приготовления пищи;
    • загрязнение пищевых продуктов навозом;
    • полив урожая или употребление для питья сточной или загрязнённой сточными сбросами воды;
    • загрязнение пашней испражнениями диких свиней.

Таким образом, основным источником инфекции являются:

• • • больной коли-инфекцией;
    • бессимптомный бактерионоситель (обычно это недавно переболевший коли-инфекцией);
    • инфицированный домашний скот (телята, поросята, козы и др.).

Соответственно, можно выделить основные пути заражения:

• • • пищевой: употребление молочных продуктов, блюд из мяса, напитков (квас, компоты) и салатов из вареных или сырых овощей, инфицированных палочкой; обычно таким путем происходит заражение энтеротоксигенной и энтероинвазивной кишечной палочкой;
    • водный (чаще так инфицируются дети раннего возраста, особенно новорождённые);
    • контактно—бытовой: характерен для инфицирования энтеропатогенной палочкой; в особенности подвержены дети до 3-х лет (кишечная палочка передается через грязные руки матери или персонала роддома или яслей, через игрушки, предметы ухода за ребёнком и др.).

Первичными резервуарами  E. coli O157:H7, вызывающей геморрагический колит (энтерогеморрагическая кишечная палочка), является домашний скот. Свиньи, коровы могут бессимптомно переносить кишечную палочку и выделять ее с фекалиями. Таким образом, заражение этим типом вирулентной E. Coli может произойти через  плохо прожаренное мясо, сырое молоко, немытые овощи.

Наибольшее значение в распространении бактерии имеют больные коли-инфекциями, вызванными видами энтеропатогенной и энтероинвазивной кишечной палочки (выделяются больными 1-2 (иногда 3) недели). Выделение бактерий, в особенности у детей, может быть довольно долгим.

Больные коли-инфекциями, вызванными энтеротоксигенной и энтерогеморрагической кишечной палочкой, выделяют бактерии только в первые дни заболевания.

Кишечные эшерихиозы. Клиническая картина

Инкубационный период составляет от 12-24 ч до 1 недели.

Эшерихиоз, который вызвала энтеропатогенная и энтеротоксигенная кишечная палочка

По клинической картине эти виды эшерихиозов похожи. У детей раннего возраста, особенно первых месяцев жизни, (которая чаще обусловлена энтеропатогенными кишечными палочками) начало заболевания, как правило, вялое. Поначалу отмечается снижение аппетита, частые срыгивания, замедление прибавки массы тела, умеренно участившийся и разжиженный стул. Контрастное ухудшение состояния происходит на 5-7-й день болезни. В этот период  появляется умеренная лихорадка, рвота, частота стула увеличивается до 10 и более раз в сутки. Испражнения становятся пенистыми, водянистыми, брызжущими, появляется жёлтоватый или оранжеватый оттенок, возникает метеоризм. Вместе с тем появляются признаки обезвоживания организма и, как следствие, нарушение кровообращения: понижается тургор кожи, слизыстые пересыхают (в голосе появляется хрипота), четко просматривается западание родничка и глазных яблок; появляется тахикардия, кожа и слизистые становится бледными или синюшными (появляется цианоз), тоны сердца приглушенными, давление вначале повышается, а затем снижается; появляется одышка.

Картина крови при этом не имеет характерных «инфекционных» изменений, печень не увеличивается. В испражнениях лейкоциты и эритроциты отсутствуют (в кале нет примесей крови).

Обычно выздоровление наступает на 1- 4-й неделе с появления первых клинических проявления болезни, но у трети больных эшерихиозы этого типа приобретают длительное волнообразное течение. При длительном течении заболевания повышается риск развития осложнений и поражения палочкой других органов (менингит, отит, пневмония, цистит, пиелонефрит), или инфекция может развиться в генерализованную форму в виде колибактериального сепсиса. К таким осложнениям может привести и сочетание коли-инфекции с острым респираторным вирусным заболеванием.

При сильном иммунном ответе эшерихиозы этого типа могут протекать у детей до 3-х лет с вялой или стертой симптоматикой (нормальной или субфебрильной температурой тела, отсутствием или слабо выраженными симптомами энтерита и обезвоживания, незначительным ухудшением самочувствия).

У детей старше 3 лет и взрослых заболевание, вызванное энтеропатогенными кишечными палочками, чаще протекает в стертой форме, но бывает и бурное течение, по типу сальмонеллеза. В большинстве случаев клиническая картина легкой или средней тяжести, продолжительность – до 1 недели.

При бурном течении общее состояние резко ухудшается: появляется тошнота и рвота, боли в животе носят схваткообразный характер, напоминают спазмы, но температура повышается до невысоких отметок. Частота стула – 6-8 раз в сутки. Испражнения водянистые, обильные, брызжущие. Слизистых и кровяных прожилков нет.

Поражение энтеротоксигенной палочкой может проявляться клиническими симптомами, похожими на сальмонеллез, пищевую токсикоинфекцию или напоминать легкую форму холеры. Коли-инфекция локализуется в тонком кишечнике (энтерит) без выраженных признаков интоксикации.

Инкубационный период – 1-2 дня. Температура обычно субфебрильная или вовсе не повышается, в первые дни характерна многократная рвота, обильная энтеритная диарея, постепенно нарастает обезвоживание (дегидратация), снижается объем выделяемой мочи (олигурия). Характерны острые схваткообразные боли в области эпигастрия.

При пальпации изменения в толстой кишке не определяются. Живот вздут, прослушивается урчание, при надавливании слабоболезненный. Заболевание может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме. Степень тяжести определяется уровнем обезвоживания. Иногда болезнь протекает молниеносно со стремительным развитием эксикоза.

Именно энтеротоксигенная кишечная палочка часто вызывает «болезнь путешественников».

Эшерихиоз, который вызвала энтероинвазивная кишечная палочка

Этот тип инфекции изначально поражает толстый кишечник с развитием колита (и последующим присоединением энтерита). Заболевание протекает с выраженными симптомами интоксикации.

Инкубационный период –  от 6 часов до 2 суток. Течение напоминает дизентерию (или шигеллез).

В клинической картине на первый план выходят типичные симптомы общего токсикоза:

• • • лихорадка с ознобом;
    • общая слабость, разбитость;
    • снижение или полное отсутствие аппетита,
    • головная боль,
    • боли в суставах и мышцах конечностей.

Но у многих больных общее самочувствие в течение всего периода болезни может оставаться нормальным.

В среднем у 60% больных температура либо не повышается вовсе, либо остается субфебрильной. У четверти больных лихорадка сопровождается температурой до 38-39 °C, а жар выше 39 °C бывает только у 10% заболевших.

После первой волны лихорадки через несколько часов появляются уже симптомы поражения ЖКТ. После внезапной водянистой диареи появляются признаки поражения толстого кишечника в виде колитического синдрома:

• • • боли в животе локализуются преимущественно в нижней части живота;
    • тенезмы (боли сопровождаются ложными позывами на дефекацию);
    • стул учащается до 10 раз в сутки, редко больше;
    • испражнения имеют кашицеобразную или жидкую консистенцию, содержат примесь слизи, а иногда и крови; при более тяжелом течении болезни испражнения состоят из одной слизи и крови.

При колоноскопии или ректороманоскопии толстой кишки в разгаре заболевания обнаруживается ее спазм, воспаление и уплотнение (катаральный, катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит). Печень и селезёнка на протяжении болезни не увеличиваются.

Течение болезни – быстротечное и доброкачественное. Температура держится не дольше 3-4-х дней. Стул нормализуется и становится оформленным уже через 1-2 дня, боли и спазмы в животе проходят на 5-7 день болезни. Толстый кишечник полностью восстанавливается через 7-10 дней.

Заболевания, которые вызвала кишечная палочка 0157 (геморрагический колит)

Характеризуются умеренными симптомами интоксикации, сильной лихорадкой и острым геморрагическим колитом (сопровождающимся кровотечениями из эрозированных или изъязвленных участков стенки толстой кишки). У некоторых больных могут развиться невриты, поражения почек.

Этому типу эшерихиозов больше подвержены дети. На фоне умеренной интоксикации и лихорадки вначале появляются тошнота и рвота, затем присоединяется жидкий стул, схваткообразные боли в животе. Характерным признаком геморрагического колита (особенно при тяжелом течении) является появление на 3-4 день болезни в испражнениях примесей крови и гноя.

В большинстве случаев болезнь разрешается через 5-7 дней самостоятельно, но при тяжелом течении (особенно у детей до 3-х лет) после исчезновения диареи может развиться гемолитико-уремический синдром. Одним из осложнений этого типа эшерихиоза могут стать и упомянутые в начале статьи церебральные нарушения: судороги конечностей, ригидность (скованность) скелетной мускулатуры, нарушения сознания вплоть до ступора и комы. Смертность в случае осложненного течения этого типа коли-инфекции достигает 5%.

Лечение

Лечение, как правило, проводится в стационаре, где есть возможность обеспечить изоляцию больного. Лечение на дому детей старше 1 года допускается только в случае нетяжелого течения болезни.  Взрослых лечат дома, если они не являются работниками пищевых и приравненных к ним предприятий и учреждений и отсутствии вероятности осложнений, при возможности обеспечить дома изоляцию и уход за больным.

Регидратация

Если эшерихиоз протекает по типу холеры со стремительным обезвоживанием организма (особенно у детей), основная терапия направлена на восстановление водно-электролитного баланса. Для этого больному назначают обильное питье глюкозо-электролитных растворов, а в тяжелых случаях – внутривенное введение полиионных растворов.

Из глюкозо-электролитных растворов наиболее эффективны глюкосалан и регидрон. В них оптимальное соотношение глюкозы, солей натрия и калия, что обеспечивает максимальное их всасывание в кровь из кишечника. Питье глюкозо-электролитных растворов следует чередовать чаем или овощными отварами.

Вот примерный объём жидкости, который рекомендуется выпивать больному в первые 6-8 ч болезни:

• • • детям до года – 100 мл на 1 кг массы тела;
    • детям старше 1 года и взрослым – 80-50 мл на 1 кг массы тела.

При тяжелом течении болезни в первые дни борьбу с обезвоживанием проводят при помощи капельниц с 10% р-ра глюкозы в сочетании с альбумином, раствором Рингера и реополиглюкином. Восполнение ионов калия – внутривенным введением препаратов калия.

Лекарственная терапия

Тактика лечения больных эшерихиозом с симптомами дизентерии та же, что и при лечении бактериальной дизентерии. По такому же принципу лечат и диареи путешественников.

Специфическое патогенетическое лечение выбирают в зависимости от вида возбудителя, который определяется по результатам посевов культуры возбудителя, отобранной из каловых, рвотных масс больного.

Лечение эшерихиозов, вызванных  энтеропатогенной кишечной палочкой у детей осуществляют комбинацией сульфаметоксазола и триметоприма, антибиотикотерапии. Высокоэффективны коли-протейный фаг и пробиотики (лактобактерин и др.).

В лечении энтеропатогенного эшерихиоза у взрослых препаратами выбора являются нитрофурановые антисептики (Нифуроксазид), оксихинолины (Хиниофон), в тяжелых случаях — антибиотики: полимиксины (обладают высокой ото- и нефротоксичностью!!! Не назначают детям!!! Глухота!!!), аминогликозиды (Канамицин — обладают ото- и нефротоксичностью!!! Глухота!!!), цефалоспорины (Ципронат), рифакол, фторхинолоны (Офлоксацин)).

Лечение больных энтерогеморрагическим эшерихиозом (которые вызывает кишечная палочка 0157) включает кишечные антисептики, в тяжелых случаях — фторхинолоны, цефалоспорины, рифакол. При тяжелых формах заболевания применяют большие дозы глюкокортикостероидов (преднизолон до 200 мг/сут), проводят плазмаферез, гемодиализ.

Диета

Грудным детям с первых дней болезни показано полноценное питание, соответствующее его возрасту (или как минимум не менее половины объема нормы). Грудных младенцев рекомендовано кормить грудным молоком дробно, по 10-20 мл каждые 2 ч. При отсутствии грудного молока можно кормить кислыми молочными смесями с рисовым отваром.

Детям старше 1 года и взрослым в первые дни коли-инфекции следует употреблять свежий некислый кефир, ацидофилин, творог, отварные протертые овощи.

В стационаре взрослым и детям старше 3-х лет на период острых клинический проявлений (диареи) прописывают стол №4, а после их прекращения – стол №13.

Прогноз и профилактика

Часто болезнь проходит самостоятельно, без осложнений. А при своевременно начатом лечении в большинстве случаев прогноз тем более благоприятный. Риски осложнений высоки у детей до года, особенно при поздно начатом или неадекватном лечении.

Эшерихиозы тесно взаимосвязаны с культурой гигиены. Основным фактором, препятствующим распространению инфекции и передачи ее окружающим – это индивидуальное сознательное следование правилам гигиены (мытье рук, продуктов питания, детских игрушек и предметов быта).

Профилактические мероприятия общего характера связаны с контролем над соблюдением санитарно-гигиенических норм в детских, лечебных и санаторно-курортных учреждениях, на предприятиях пищевой промышленности. Также необходим постоянный контроль над состоянием водных ресурсов и канализационных стоков.

Работники предприятий пищевой промышленности в обязательном порядке должны подвергаться регулярным обследованиям на носительство коли-инфекции, и в случае выявления таковой должны отстраняться от работы.

Клиническое выздоровление считается состоявшимся только после третьей отрицательной бактериологической пробы. Только на этом основании выдается допуск в детский коллектив, на предприятия пищевой промышленности. Более подробно о профилактике пищевых отравлений читайте в статье «Правила пищевой безопасности на каждый день«.

Читайте больше по теме: