Учебник по кишечным инфекциям

Учебная литература ТГМУ
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
Учебное пособие
Издательство «Медицина ДВ»
690950 г. Владивосток, пр-т Острякова, 4
Тел.: (423) 245-56-49. E-mail: medicinaDV@mail.ru
Владивосток
Медицина ДВ
2015

Стр.1

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Тихоокеанский государственный медицинский университет
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ
ИНФЕКЦИИ
Учебное пособие
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия
для обучающихся по основным профессиональным образовательным
программам высшего образования – подготовки кадров высшей квалификации
по программам ординатуры по специальностям Лечебное дело,
Педиатрия, Медико-профилактическое дело
Владивосток
Медицина ДВ
2015

Стр.2

УДК 616.34-022-036.11(075.8)(075.9)
ББК 55.141я73
О 792
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Тихоокеанского государственного медицинского университета
Рецензенты:
О.В. Шакирова – д.м.н, профессор
ФГАОУ ВПО «Дальневосточный федеральный университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Е.В. Эсауленко – д.м.н, профессор, зав. кафедрой инфекционных
болезней взрослых и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский
государственный педиатрический медицинский университет»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Авторы:
А.И. Симакова, В.А. Невзорова, С.А. Петухова, С.А. Сокотун,
О.А. Сокотун, М.В. Мокшина, Н.М. Кондрашова
О 792
Острые кишечные инфекции : учебное пособие. – А.И. Симакова,
В.А. Невзорова, С.А. Петухова и др. – Владивосток, 2015. – 148 с.
В учебном пособии отражены современные подходы к этиологии, патогенезу,
клинике, диагностике острых кишечных инфекций, приведены практические
рекомендации по лечению. Освещены вопросы дифференциальной диагностики
с терапевтической, хирургической, акушерско-гинекологической патологией.
Учебное пособие по дисциплине «Инфекционные болезни» составлено в
соответствии с Федеральными государственными образовательными стандартами
и предназначено для студентов по специальностям Лечебное дело, Педиатрия,
Медико-профилактическое дело.
УДК 616.34-022-036.11(075.8)(075.9)
ББК 55.141я73
© Коллектив авторов ТГМУ, 2015
© «Медицина ДВ», 2015

Стр.3

Список сокращений
АЧТВ – активированное частично тромбопластическое время
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДОУ – детское образовательное учреждение
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИТШ – инфекционно-токсический шок
ИФА – иммуноферментный анализ
КОС – кислотно-основное состояние
ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения
НЯК – неспецифический язвенный колит
ОКИ – острые кишечные инфекции
OHMК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРС – оральная регидратационная соль
ПДФ – продукты деградации фибрина
ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПТИ – пищевые токсикоинфекции
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РА
– реакция агглютинации
РАЛ – реакция агглютинации лизиса
РИФ – реакция иммуноферментная
РПГА – реакция пассивной гемагглютинации
РСК – реакция связывания комплемента
ТВ
– тромбиновое время
ХГЧ – хорионический гонадотропин
ЦВД – центральное венозное давление

Стр.4

Введение
Актуальность проблемы острых кишечных инфекций (ОКИ)
различной этиологии определяется их повсеместным распространением,
высокой заболеваемостью и значительным социально-экономическим
ущербом. ОКИ относятся к числу распространенных
инфекционных заболеваний, уступая в этом лишь острым респираторным
заболеваниям. По данным Всемирной организации здравоохранения,
ежегодно в мире регистрируется до 1-1,2 млрд диарейных
заболеваний, от которых умирает до 4 млн человек, причем 60-70%
заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет. Заболеваемость
ОКИ в России остается на высоком уровне без выраженной тенденции
к ее снижению. Большая миграция населения, высокий риск
завоза различных ОКИ, в том числе и холеры, из других регионов
и стран, неблагополучных по кишечным инфекциям, мутация энтеропатогенов
на фоне изменения экологии и нерациональной антибиотикотерапии
также придают особую значимость этой проблеме.
Примером может служить эпидемия кишечной инфекции в Европе
в 2011 году, вызванная энтерогеморрагическими эшерихиями (О104
Н:4). В характеристиках современных кишечных инфекций отражаются
свойственные сегодня большинству людей состояние дисбиоза,
иммунные нарушения, эндогенные интоксикации, что усугубляет
тяжесть течения и возможность формирования в исходе болезни
функциональных и хронических заболеваний желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ), особенно при несвоевременной диагностике и
неправильно подобранном лечении. Огромное значение приобретают
изменения этиологической структуры ОКИ. Помимо известных
бактериальных энтеропатогенов, возбудителями ОКИ все чаще
становятся вирусы. Так, у взрослых норо-вирусы второго генотипа
(Нв G2) вызывают многочисленные вспышки ОКИ с различными
путями передачи. Пристального внимания заслуживают внутрибольничные
вспышки норо-вирусной инфекции, при которых лица
пожилого возраста и больные с нарушениями иммунитета, наряду
с детьми раннего возраста, относятся к группе высокого риска по
заболеваемости, развитию осложнений и летальности. В последние
годы также была доказана роль cano- и астровирусов (Ав) в возникновении
спорадических случаев ОКИ.
4
Введение

Стр.5

Диагностика ОКИ на практике, с применением традиционных
методов, несмотря на разработанные на современном этапе ПЦР и
ИФА, часто не позволяет расшифровать этиологию заболеваний. Соответственно,
число диагностических ошибок достигает 10,2-14,7%.
Даже в специализированных лабораториях инфекционных больниц
двукратное бактериологическое выделение монокультур условнопатогенных
бактерий из фекалий больного в первые 3 дня болезни
удается в среднем в 50% случаев, а однократное – в 30% случаев. Нарастание
титра антител в крови при серологическом исследовании
зависит не только от вида возбудителя, но и в значительной мере от
реактивности организма больного. Этим можно объяснить недостаточную
эффективность назначаемой этиотропной терапии. В связи
с этим особенно актуально умение врачей различных специальностей
владеть методами ранней синдромальной диагностики при синдроме
диареи (в первые часы болезни) для проведения неотложной
патогенетической терапии. Знание особенностей этиологии, эпидемиологии,
патогенеза, клиники, диагностики лечения ОКИ позволят
избежать ошибок в ведении этих больных и профилактировать серьезные
осложнения и исходы кишечных инфекций.

Стр.6

Глава 1
Этиологическая структура
острых кишечных инфекций
ОКИ (по терминологии ВОЗ, диарейные болезни) – это группа инфекционных
болезней, характеризующаяся ведущим острым диарейным
синдромом. Число острых кишечных инфекций превышает 30 нозологических
единиц. Их возбудителями являются бактерии, вирусы и
простейшие. Группа острых кишечных инфекций представлена антропонозами,
зоонозами и сапронозами (табл. 1).
Таблица 1
Экологическая классификация острых кишечных инфекций
[Сергевнин В.И., 1977]
Инфекции
Антропонозы
классы
группы
–
Основной
резервуар
возбудителей
Человек
Виды инфекций
бактериальные
Шигеллезы, брюшной
тиф, паратифы, эшерихиозы,
стафилококкоз
Зоонозы
Сапронозы
–
Животные
Водные
Вода
Сальмонеллезы, ботулизм,
кампилобактериоз
Аэромоноз,
плезиомоноз,
холера, парагемолитическая
и альгинолитическая
инфекции,
эдвардсиеллез
Почвенные
Почва
Цереус
– инфекция,
клостридиозы, псевдомоноз,
клебсиеллез,
протеоз, морганеллез,
серрауиоз, энтеробактериоз,
эрвиниоз, гафнияинфекция,
провиденция-инфекция
Сапрозоонозы
6
Животные
внешняя
среда
Псевдотуберкулез,
кишечный
иерсиниоз
вирусные
Энтеро-,
рото-, Адено-,
корона,
норо-, астро-,
сапо- и калици-вирусные
–
–
протозойные
Амебиаз,
лямблиоз,
изоспориоз
криптоспоридиоз,
балантидиаз
–
–
–
–
–
Глава
1

Стр.7

Наиболее часто встречаемые возбудители острых кишечных
инфекций:
I. Семейство Enterobacteriaceae: род Escherichia; род Shigella; род
Salmonella; род Citrobacter; род Klebsiella; род Enterobacter; род Hafhia;
род Serratia; род Proteus; род Jersinia; род Edwardsiella; род Erwinia.
II. Семейство Micrococcaceae: род Staphilococcus.
III. Семейство Bacillaceae: род Clostridium; род Bacillus, в том числе
вид В. cereus.
IV. Семейство Lactobacillaceae: род Streptococcus, в том числе вид
Enterococcus.
V. Семейство Pseudomonadaceae: род Pseudomonas, в том числе вид
Aeruginosa.
VI. Семейство Vibrionaceae: род Vibrio, в том числе виды V. cholera
asiatika, V. cholera Pi-Tor, НАГ-вибрионы: V. parahae-molyticus, V. cholera
не 01 0139 серогруппы; род Plesimonas.
VII. Семейство Spoirallaceae: род Campylobacter.
VIII. Вирусы: семейство Reoviridae (ротавирус); семейство Рагvoviridae
(вирус Norwalk, агент Сноу-Маунтин); семейство Picornaviridae
(энтеровирусы Коксаки и ECHO); семейство Astroviridae (8 серотипов
астровирусов; аденовирусы – серотип-F); семейство Caliciviridae
(Norovirus G-1-4; Sapovirus G-1-3).
Этиологическая структура острых кишечных инфекций
7

Стр.8

Глава 2
Синдромы острых кишечных инфекций
Синдром интоксикации
Интоксикация – сложный симптомокомплекс, обусловленный интегрированным
действием микроба и его токсинов, с одной стороны,
и ответной реакцией организма, с другой. Для синдрома интоксикации
у больных ОКИ характерны следующие симптомы: общая слабость,
головная боль, сухость слизистых оболочек, бледность кожного
покрова, озноб, повышение температуры тела, жажда, боль в области
живота, тошнота, рвота, диарея.
Особенности клинического течения и тяжесть состояния больных
ОКИ в значительной степени обусловлены интоксикацией. Она
вызывает расстройство функционально-адаптационных процессов во
многих органах и системах. Вследствие этого развиваются обменные
нарушения на уровне клетки. Интоксикация приводит к разладу гемодинамики,
ферментативным и гормональным сдвигам. Изменения
деятельности различных функциональных систем организма пробуждают
гомеостатические расстройства. Целесообразно различать специфическую
интоксикацию, созданную микробами и их токсинами,
и неспецифическую, обусловленную образованием веществ в тканях
организма независимо от особенностей возбудителя. О величине и
степени специфической интоксикации можно судить по выраженности
антигенемии, бактериемии и токсинемии. Между интенсивностью
антигенемии и выраженностью основных клинических признаков отсутствует
прямая коррелятивная связь, и интоксикация отражает не
столько интенсивность антигенемии, сколько ответную реакцию организма
на инфекцию (табл. 2).
Таблица 2
Клинические и лабораторные
признаки
Слабость
Озноб
Температура
Сухость слизистых
8
Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации
Степень интоксикации
легкая
незначительная
незначительный
нормальная
слабо выражена
средняя
умеренная
выражен
до 38°С
тяжелая
выражена
выражен
выше 38°С или ниже
36°С
умеренно выражена резко выражена
Глава 2

Стр.9

Таблица 2 (окончание)
Клинические и лабораторные
признаки
Цианоз
Мышечно-суставные
боли
Тахипноэ
Тоны сердца
Тахикардия
Артериальная гипотензия
Изменения
на ЭКГ
легкая
–
–
–
Степень интоксикации
средняя
умеренный
у части больных
тяжелая
значительный
у большинства
больных
умеренно выражено значительно выражено
слегка
приглушены приглушены
–
–
умеренная
легкая или умеренная
–
снижение
зубца Т,
легкое снижение
сегмента ST, снижение
и зазубренность
зубца Р
Рвота
Стул
Боль в животе
Обморочные состояния
Судороги
ИТШ
Мочевина
и креатинин
сыворотки
крови
Изменения в моче
до 5 раз в сутки
до 10 раз в сутки
слабая
–
–
–
не увеличены
легкая альбуминурия,
лейкоцитурия
от 5 до 10 в сутки
от 10 до 20 раз в
сутки
умеренная
изредка
иногда
–
повышены незначительно
выраженная
альбуминурия,
умеренная
лейкоцитурия
глухие
значительная
значительная
отрицательный
зубец Т, снижение
сегмента ST, снижение
и зазубренность
зубца Р
15 и более в сутки
более 20 раз в сутки
значительная
иногда
характерны
наблюдается
умеренно повышены
выраженные альбуминурия,
лейкоцитурия
Синдром
обезвоживания
Обезвоживание возникает при большинстве ОКИ, при некоторых
из них (холера) оно играет доминирующую роль. Развитие синдрома
обусловлено потерей жидкости при рвоте и диарее. У больных нарастает
гемоконцентрация, отражающая величину обезвоживания (табл. 3).
Оно сопровождается изменением концентрации электролитов,
и К+
прежде всего Na+
. Для ОКИ у взрослых характерен изотонический
тип обезвоживания, возникающий в результате потери изотонической
жидкости, имеющей низкий уровень белка. При этом отмечается
транссудация в просвет кишки изотонической жидкости, избыток
которой не может реабсорбироваться в нижних отделах кишечника.
Синдромы острых кишечных инфекций
9

Стр.10