Вицин наружные кишечные свищи

Практические навыки

1. Правильно сформулировать диагноз.

2. Определить комплекс основных лечебных мероприятий.

3. Уметь выработать рекомендацию по трудоустройству выздоровевших больных.

Основные понятия, положения темы.

Наружные кишечные свищи возникают в 2,4 % от общего числа экстренно оперированных больных по поводу острых хирургических заболеваний и повреждений органов брюшной полости (Т.Н. Богницкая, 1977).

Причины образования кишечных свищей различны, однако в основе их образования лежит деструкция кишки под влиянием гнойно-воспалительного процесса, повреждения стенки во время операции, при травме, пролежни от инородных тел, несостоятельность швов и др.

Постановка и формулировка диагноза должны основываться на классификации, предложенной Б. А. Вицыным. (Б.А. Вицын, Е.М. Благитко, Новосибирск, 1983.)

Несформированные кишечные свищи характеризуются наличием раны или полости, в которую открывается дефект в стенке кишки.

При трубчатых свищах просвет кишки сообщается с кожной поверхностью посредством узкого канала, выстланного грануляционной или рубцовой тканью.

При губовидных свищах слизистая кишки в области дефекта срастается с кожей.

Для определения уровня кишечного свища, локализации, проходимости отводящей петли, необходима рентгеноскопия с контрастными веществами в желудочно-кишечный тракт через рот, через клизменное заполнение толстой кишки и через наружное отверстие свища (фистулография). Лучше для этой цели использовать водную взвесь 20 % сернокислого бария (Б.А. Вицын, 1965).

В диагнозе должны быть отражены: этиология, морфология, локализация кишечного свища, его функция, осложнения.

Пример диагноза при наружных кишечных свищах:

– “несформированный свищ слепой кишки после аппендэктомии”.

– “высокий, послеоперационный тонкокишечный свищ, функционирующий как противоестественный задний проход, эвентрация, абсцесс брюшной полости после устранения кишечной непроходимости.”

– “губовидный свищ подвздошной кишки после аппендэктомии”.

– “трубчатый свищ слепой кишки после аппендэктомии”.

Классификация наружных кишечных свищей по Б.А. Вицыну

В основе патофизиологических нарушений у больных с кишечными свищами лежат потери кишечного содержимого, интоксикация и нередко то заболевание, которое повлекло за собой оперативное вмешательство.

При значительных потерях кишечного содержимого, на фоне воспалительных явлений в организме больного возникает глубокий дефицит воды, калия, натрия, белка, энергетических ресурсов. Вследствие этого резко снижается объем циркулирующей крови и ее компонентов: глобулярный объем, объем плазмы, объем циркулирующего белка, альбумина. Развивается гипокалиемия, гипонатриемия. Наступают расстройства микроциркуляции. Развиваются истощение, дистрофические изменения паренхиматозных органов. Снижается регенерация и сопротивляемость организма. Все это ведет к прогрессированию существующих и проявлению новых осложнений: сепсиса, пневмонии, эрозивного кровотечения, печеночной, почечной недостаточности.

В стадии сформированного кишечного свища наступает относительная компенсация обменных процессов, отмечается положительная динамика веса. Заканчиваются воспалительные процессы и ликвидируются осложнения.

При лечении больных с наружными кишечными свищами приходится решать множество сложных задач. Первостепенными из них являются следующие:

– прекращение потерь кишечного содержимого;

– восполнения дефицита воды, электролитов, белков, энергетических ресурсов, необходимых для поддержания жизненноважных процессов на оптимальном для организма уровне;

– ликвидация гнойно-воспалительного процесса и других осложнений;

– создание условий для скорейшего заживления ран, формирования свища и его закрытия.

У 80 % больных с несформированными кишечными свищами и у большинства больных со сформированными кишечными свищами потеря кишечного содержимого может быть прекращена путем обтурации кишечных свищей.

У больных с несформированными кишечными свищами, открывающимися в рану, на эвентрированных петлях кишечника, при свищах, открывающихся в полость, применяется устройство для обтурации несформированного кишечного свища В.В. Атаманова.

У больных со сформированными кишечными свищами используются обтураторы Б.А. Вицына, Е.Н. Митрохина.

Устройство для обтурации несформированного кишечного свища имеет пластинку-обтуратор желобоватой формы со скошенными краями в 3,5-4 раза превышающими диаметр свища, а по ширине равная 1/2-2/3 окружности кишки.

В том случае, если сегмент кишки, несущей свищ, имеет S-образную или V-образную форму, требуется изготовление конгруэнтной со стенкой кишки пластины-обтуратора, повторяющей форму сегмента кишки.

После установки устройства для обтурации несформированного кишечного свища края раны сводятся друг с другом и фиксируются лейкопластырем.

Сближение краев раны и их длительная фиксация в условиях обтурации ускоряет формирование свища и его заживление. Оптимальные сроки обтурации – это первые 10 дней с момента возникновения свища. В более поздние сроки обтурации формирование свища идет медленнее.

В процессе лечения и обследования больных с кишечными свищами необходимо выявить и ликвидировать сопутствующие осложнения: пневмонию, сепсис, абсцессы брюшной полости, истощение и т. д.

Наилучших результатов в лечении удается добиться при длительном (в сроки от 4 до 8 месяцев) применении обтурирующих конструкций.

Длительное прекращение кишечных потерь позволяет ликвидировать нарушение гомеостаза, истощение, воспалительные процессы в брюшной полости и создать благоприятные условия для выполнения одномоментных органо-щадящих операций.

После формирования свища и компенсации обменных процессов и смены фиксации пластины обтуратора по Б.А. Вицыну, Е.Н. Митрохину лечение до операции может быть продолжено в амбулаторных условиях.

В тех случаях, когда обтурация кишечного свища неосуществима, а кишечные потери превышают возможности восполнения и угрожают жизни больного, необходимо прибегать к операции, направленной на прекращение кишечных потерь. Наилучшие результаты в этой ситуации дают двухэтапные операции.

Лучшие результаты приносит полное выключение кишечной петли, несущей свищ.

Различают внебрюшинный и внутрибрюшинный способ закрытия кишечных свищей.

При несформированных кишечных свищах внебрюшинные способы закрытия кишечных свищей неприменимы, они могут выполняться только у больных со сформированными кишечными свищами при отсутствии противопоказаний. К противопоказаниям относятся:

– деформации (шпора, сужение) просвета кишки в области свища, сужение отводящего сегмента кишки;

– рубцовые изменения в стенке кишки;

– не стихшее воспаление в тканях. Внебрюшинное закрытие свищей легче осуществляется при свищах толстой кишки.

В тех случаях, когда обтурация кишечного свища невыполнима, а потери кишечного содержимого не угрожают жизни больного, необходимо для улучшения заживления свищей применять постоянное отсасывание кишечного содержимого из раны.

Из диеты исключить вещества, усиливающие перистальтику: молоко, кефир, свежие овощи и фрукты. Вводится раствор атропина 0,1% – 0,3 – 0,5 мл три раза в сутки. Очистительные клизмы ежедневно.

Инфузионная терапия, переливание крови при лечении больных с кишечными свищами должна быть направлена на восполнение объема циркулирующей крови, на борьбу с интоксикацией, нарушениями водно-солевого баланса, расстройства микроциркуляции, улучшения белкового обмена.

Для контроля за состоянием электролитного баланса необходимо осуществлять исследования не только содержания калия и натрия плазмы, но также контроля суточного диуреза калия и натрия. Введение электролитов должно осуществляться до нормализации К и Na – уреза.

Потери кишечного содержимого могут быть прекращены так же путем полного парентерального питания. Для этого взрослому человеку, в среднем, в сутки вводится 1-1,5 литра 10 % раствора альбумина, 1 литр аминона, 1 литр липофундина. Вводятся так же растворы К, Na, магния, кальция, хлориды. Переливается кровь. Длительность такого лечения в среднем составляет около 4 месяцев до оперативного закрытия свища или до его самостоятельного заживления.

Парентеральное питание в настоящее время необходимо сочетать с энтеральным зондовым питанием Нутризоном 1500-2000 мл капельно по 100-125 мл/ч., что составит 2400 ккал и 80 грамм белка.

Полное парентеральное питание методом гипералиментации целесообразно использовать у больных, с высокими тонкокишечными свищами и не стихшего воспаления в брюшной полости, у которых чрезвычайно высок риск операции.

Уход за кожей вокруг свища подробно описан в работе: Б.А. Вицын “Наружные кишечные свищи”.

Индивидуализация способов лечения больных с наружными кишечными свищами должна исходить из оценки риска операции и возможностей консервативного лечения. Умелый выбор способа лечения – ключ к успеху в лечении этой тяжелейшей категории больных.

После излечения больных с кишечными свищами, в ряде случаев возникает необходимость их трудоустройства. При этом рекомендуется исключить тяжелый физический труд сроком до 6 месяцев.

Хронокарта занятия.

№ цели	Содержание модуля	Виды деятельности студентов	Время этапа
	Вступительное слово преподавателя		5 минут
	Проверка входных компетенций	Написание тестового контроля	10 минут
Разбор определения, этиологии и классификации кишечных свищей	Ответы на вопросы преподавателя, дискуссия	20 минут
1, 2	Разбор методов фистулографии и техника выполнения	Самостоятельное чтение фистулограмм и их разбор	10 минут 25 минут
1, 5, 6, 7	Разбор методов ведения пациентов с кишечными свищами	Обсуждение	20 минут 5 минут
3,4	Разбор показаний к оперативному лечению	Ответы на вопросы преподавателя, дискуссия	20 минут
5, 6, 7	Разбор методов и тактики оперативного лечения больных с кишечными свищами	Разбор курируемых больных Ответы на вопросы преподавателя, дискуссия	20 минут 30 минут

Контролирующие материалы.

Вопросы для тестового самоконтроля:

1. По этиологии наружные кишечные свищи подразделяют на:

1) Врожденные.

2) Травматические.

3) Послеоперационные.

4) Воспалительные.

5) Все ответы правильные. (**)

2. Наиболее частой причиной возникновения наружного кишечного свища является:

1) Аппендицит. (**)

2) Кишечная непроходимость.

3) Закрытая травма живота.

3. При свище двенадцатиперстной и тощей кишок отделяется:

1) Жидкое пенистое содержимое с примесью желчи. (**)

2) Желчь.

3) Гной.

4. При свище дистальной части подвздошной и слепой кишок отделяется:

1) Жидкое содержимое с примесью желчи.

2) Кашицеобразное отделяемое без признаков желчи. (**)

3) Гной

5. При свище поперечно-ободочной и сигмовидной кишок отделяется:

1) Кашицеобразное отделяемое без признаков желчи.

2) Оформленное отделяемое. (**)

3) Желчь.

6. Для точной диагностики наружных кишечных свищей применяется:

1) Назначение per os красящих веществ.

2) Обзорная рентгенография.

3) Фистулорентгенография. (**)

7. Патофизиологические нарушения, возникающие при наружных кишечных свищах:

1) Снижение объема циркулирующей плазмы.

2) Гипокалиемия.

3) Гипонатриемия.

4) Все ответы правильные. (**)

8. Осложнения, возникающие при наружных кишечных свищах:

1) Вялотекущий перитонит.

2) Межкишечные абсцессы.

3) Пневмония.

4) Сепсис.

5) Все ответы правильные. (**)

9. При лечении больных с наружными кишечными свищами применяются методы:

1) Обтурация кишечного свища.

2) Постоянное отсасывание кишечного содержимого.

3) Полное парентеральное питание.

4) Оперативное выключение кишечной петли, несущей свищ.

5) Все ответы правильные. (**)

10. При внутрибрюшинных методах закрытия наружных кишечных свищей летальность составляет:

1) 20 %.

2) 10 %.

3) 5 %. (**)

Литература

Вицын Б.А. Наружные кишечные свищи. – Новосибирск.: “Наука”, 1965 г. – 168 с.

Вицын Б.А., Благитко Е.М. Сформированные и несформированные наружные кишечные свищи. – Новосибирск.: “Наука”, 1983. – 144 с.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 639 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Патологическая анатомия

В кишечной петле, несущей свищ, различают приводящее и отводящее колена. При губовидном свище стенка кишки, расположенная напротив свищевого отверстия, в результате Рубцовых и воспалительных изменений фиксированной кишки петли может выпячиваться в виде перемычки, образуя шпору. Первая обычно подвижна, самостоятельно или под нажимом пальца отходит вглубь, вторая — прочно фиксирована и не вправляется в просвет кишки. При полных кишечных свищах в отводящей петле и выпяченных отделах кишки развиваются атрофические процессы, выраженность которых зависит от времени существования свища.

Трубчатые свищи состоят из рубцовой ткани, наружное отверстие их имеет небольшой диаметр. Канал трубчатого свища может быть небольшим, если петля прилежит к брюшной стенке. Трубчатые свищи чаще бывают длинными, с узким, извитым, разветвленным ходом, проходят через большие слои мягких тканей, органы, плевральную полость, образовывают гнойные полости, содержащие ИТ, секвестры.

Клиническая картина и диагностика

На коже имеется отверстие или рана, из которых выделяется кишечное содержимое и гной. У большинства больных бывает один наружный кишечный свищ. Относительно редко встречается несколько свищей. По клиническому течению и морфологическим признакам наружные кишечные свиши распределяются на три группы: 1) сформировавшиеся; 2) несформировавшиеся; 3) свищи «через полость». Сформировавшиеся кишечные свищи по своему строению делятся на трубчатые и губчатые. Трубчатый кишечный свищ, как правило, имеет наружное отверстие на коже, канал и внутреннее отверстие, соединяющееся с кишкой. Губовидный кишечный свищ не имеет канала, стенка кишки достигает уровня кожи и сращена с последней.

Губовидные свищи могут быть полными и неполными. При полном свище все кишечное содержимое выделяется наружу через свищ, при неполном часть кишечного содержимого поступает в свищ, а часть — в отводящий отрезок кишки.

Свищ «через полость» является промежуточной стадией между несформировавшимися и сформировавшимися свищами. Он имеет трубчатый канал, который открывается на поверхности кожи и сообщается с гнойной полостью, открывающейся в кишку.

Клинические проявления наружных кишечных свищей зависят от локализации свища, его характера, времени, прошедшего после оперативного вмешательства, общего состояния больного. Наиболее благоприятно протекают трубчатые свищи тонкой и толстой кишок, при которых на поверхность раны выделяется небольшое количество содержимого.

Клиническое течение высоких губовидных и несформировавшихся кишечных свищей тяжелое. У больных за сутки выделяется от 500 мл до 2 л кишечного содержимого с примесью желчи, желудочного и панкреатического соков. Потеря химуса вызывает дегидратацию, истощение, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена, что, в свою очередь, приводит к нарушению КОС.

Высокие свищи обычно располагаются в надчревной области, вокруг них быстро развиваются мацерация кожи, дерматит, что вызывает сильную боль, лишает больного покоя.

Особо тяжело протекают несформировавшиеся свищи ТК, когда потеря химуса сопровождается перитонитом, затеками, интоксикацией. У таких больных наблюдается гипокалиемия, гипопротеинемия, анемия, нарушение показателей КОС. Значительная потеря кишечного содержимого может сопровождаться уменьшением суточного диуреза, снижением удельного веса мочи, появлением в ней белка, форменных элементов крови, цилиндров.

Трубчатые и губовидные свищи толстой кишки протекают благоприятно, не вызывая существенного нарушения общего состояния и местных изменений.

Для диагностики наружных кишечных свищей требуется применять комплексное обследование с использованием рентгенологических, биохимических, морфологических и других методов исследования. Целью диагностики является: 1) установление локализации свища, проходимости дистальных отделов кишечника; 2) выявление степени общих нарушений; 3) выявление степени морфофункциональных изменений кишечника.

Диагностика наружного кишечного свища не представляет особых затруднений, однако диагностика свища в стадии формирования сложна. О локализации свища можно судить по характеру выделяемого из него кишечного содержимого. При высоко расположенных свищах ТК отделяемое пенистое, содержит желчь и малопереваренную пищу, при низко расположенных свищах подвздошной кишки оно имеет кашицеобразную консистенцию и содержит значительное количество слизи. Для свищей толстой кишки характерно выделение кала через свищевое отверстие. Локализацию свища можно определять по времени выделения красящих веществ и пищевых продуктов, вводимых через рот и с помощью клизмы.

Однако эти методы диагностики недостоверны, так как время прохождения пищевых масс по кишечнику зависит от состояния его моторно-эвакуаторной и всасывательной функции, а также выраженности морфологических изменений и спаечного процесса.

Ведущим методом диагностики и определения локализации свища является рентгенологический, включающий фистулографию, рентгеноскопию желудка и кишечника.

При фистулографии для контрастирования свищей применяют водную взвесь 25-50%-го раствора бария сульфата и йодоконтрастные вещества: йодолипол, верографин и др. В зависимости от диаметра свищевого отверстия и длины свищевого хода контрастное вещество вводят под небольшим давлением. При узком свищевом ходе контрастное вещество вводят через толстую иглу (с тупым концом) шприцем, после чего делают рентгеновские снимки. Если свищевой ход широкий, контрастное вещество вводят через катетер, при этом диаметр катетера должен соответствовать диаметру свищевого хода.

Фистулография позволяет установить, к какому отделу кишки относится свищ, а также определить наличие затеков, полостей, сообщающихся со свищом. Для выявления и соотношения свища с прилежащими органами необходимо дополнять фистулографию введением бариевой взвеси для изучения ее пассажа по пищеварительному тракту. Это позволяет установить проходимость дистальных отделов кишечника и время прохождения пищевых масс по кишечнику.

При свищах толстой кишки после фистулографии нужно выполнять ирригоскопию. Для диагностики множественных свищей применяют все вышеуказанные методики исследования, но при выполнении фистулографии контрастное вещество следует вводить сначала в свищ со скудным отделяемым и постепенно переходить к свищу с максимальным количеством отделяемого.

Диагностика несформировавшихся свищей более сложна, так как необходимо установить не только локализацию свища, но и наличие гнойно-септических осложнений. Диагностику их начинают с обзорной рентгеноскопии органов грудной и брюшной полостей. При этом выявляют косвенные признаки гнойного очага в брюшной полости (реактивный плеврит, ограничение подвижности купола диафрагмы, наличие свободной жидкости в брюшной полости и др.).

Фистулографию при несформировавшихся свищах можно выполнить только с помощью зонда обтуратора, так как в данном случае важна герметизация свища, находящегося в глубине раны. При фистулографии изучают пассаж бариевой взвеси по кишечнику. О наличии инфильтрата и гнойной полости свидетельствуют смещение, деформация кишки, утолщение складок, затек контрастного вещества за контуры кишки.

Лечение консервативное и оперативное

Особую сложность представляет консервативное лечение высоко расположенных свищей ТК, когда длительная консервативная терапия приводит к прогрессирующему ухудшению состояния больного, а выполнить операцию не позволяют обширные гнойные раны, затеки, мацерации кожи. Главная задача в лечении этого вида свищей заключается в уменьшении кишечных потерь, поэтому необходимо применять обтураторы.

Обтурация несформировавшихся кишечных свищей представляет определенные трудности, так как в отличие от наружно-внутренней обтурации сформировавшихся свищей она проводится без наружной пластины и опоры на кожу. Внутреннюю пластину, введенную в просвет кишки, фиксируют к марлевому валику или удерживают посредством нитей, выведенных на поверхность раны в направлении оси кишки, несущей свищ. Рану тампонируют мазевыми тампонами. Обтуратор не должен сильно сдавливать стенку кишки, так как он может травмировать свищевое отверстие, в результате чего оно увеличится.

Обтурацию можно выполнить только при наличии проходимости дистальных отделов кишечника. Если обтуратор не удерживается, нужно проводить лечение открытым способом с постоянным орошением полости свища антисептическими растворами, а при высоко расположенных свищах ТК вводить 0,1-0,45%-й раствор молочной кислоты для нейтрализации кишечного содержимого.

Существенным элементом консервативного лечения является зашита гранулирующих участков раны и кожи от разъедающего действия кишечного содержимого. С этой целью применяют синтомициновую эмульсию, мазь Вишневского, пасту Лассара, пленкообразующие аэрозоли — церигель, лифузоль.

Необходимо проводить коррекцию нарушений водно-солевого, белкового и жирового обмена. Больные с несформировавшимися свищами ТК должны находиться на парентериальном питании.

У некоторых больных при наличии проходимости дистальных отделов кишечника возможно энтеральное гопание через зонд, введенный в отводящий отдел кишки, несущей свищ. В этих целях используют высококалорийные питательные смеси, аминокислоты, электролиты и кишечное содержимое, выделяющееся из свища. Энергетическая ценность пищи при парентеральном питании должна составлять 8374-12 561 кДж в сутки.

Для уменьшения кишечных потерь применяют трасилол, контри кал, атропинасульфат и другие препараты, угнетающие секрецию ПЖ.

Для нормализации моторики кишечника применяют прозерин, димеколин, сорбитол, церукал и др. Последний особенно показан при сформировавшихся свищах ТК, когда резко угнетены моторика и процессы всасывания, а кишечные потери составляют 1500-2500 мл. Препарат вводят по 2 мл 3 раза в день в течение 12-14 дней, обязательно в сочетании с противовоспалительными средствами.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок консервативная терапия должна быть направлена на устранение мацерации кожи, уменьшение кишечных потерь. Одновременно она является предоперационной подготовкой. В целях уменьшения кишечных потерь выполняют обтурацию свища с применением обтураторов или приспособления, собирающего кишечное содержимое с последующим введением его в отводящий отдел кишки.

При губовидных свищах тонкой и толстой кишок в основном используют внутренние обтурационные средства. Обтуратор в каждом случае подбирают индивидуально в зависимости от формы и размеров свища.

При дефекте стенки кишки на 1/2 и 2/3 просвета следует применять трубчатые и трубчато-баллонные обтураторы. Если дефект стенки имеет продольное направление, применяют обтуратор по типу желоба (резиновая трубка, разрезанная по оси). При дефекте стенки на 1/3 просвета кишки и меньше целесообразно применение пластинчатых обтураторов поролоновой губки.

При наличии губовидных свищей в виде конуса используют воронкообразный обтуратор Колченогова. При локализации свищей в нижних отделах толстой кишки применяют обтураторы по типу желоба и пластинчатые обтураторы, которые занимают небольшую часть просвета кишки и не препятствуют прохождению кала по кишке. При высоко расположенных свищах ТК необходимо собирать кишечное содержимое и вводить его в отводящий отдел кишки, несущей свищ.

При губовидных свищах толстой кишки важное значение имеет профилактика атрофического процесса дистальных отделов кишечника путем гидромассажа: введением раствора фурацилина в кишку под небольшим давлением по типу сифонной клизмы и последующим изливанием наружу. Гидромассаж проводят ежедневно в течение всего периода предоперационной подготовки (12-14 дней).

При трубчатых свищах и свищах «через полость» консервативная терапия направлена на санирование гнойных полостей и ликвидацию мацерации кожи. В этих целях применяют постоянное орошение полости и свища антисептическими растворами через двухпросветную трубку, введенную в свищевой ход. При наличии гнойных полостей, не поддающихся консервативному лечению, производят их широкое дренирование. В результате консервативного лечения у 60-70% больных свищи закрываются. Заживление не наступает при наличии затеков, ИТ. После устранения этих причин свищ закрывается.

При утолщении стенок и эпителизации свища, препятствующей заживлению, и губовидных свищах показано оперативное лечение.

При высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, быстро прогрессирующем истощении больного и нарастающем явлении дерматита производят раннее оперативное вмешательство.

Выбор метода операции зависит от сроков образования свищей, их локализации, наличия гнойно-септических осложнений, величины кишечных потерь и эффективности консервативного лечения.

При несформировавшихся высоко расположенных свищах ТК с большими потерями кишечного содержимого, сопровождающихся гнойно-септическими осложнениями, оперативное лечение производят по мере стабилизации состояния больных и ликвидации гнойно-септических осложнений в сроки от 4-6 нед. и более после образования свища.

При высоко расположенных свищах ТК, протекающих с быстрым истощением больного, резким дерматитом, нередко требуется раннее оперативное вмешательство, которое заключается во внутрибрюшной резекции петли кишки, несущей свищ, с наложением анастомоза по типу конец в конец или бок в бок между приводящей и отводящей петлями кишки. Брюшную полость дренируют и ушивают. В заключение иссекают петлю кишки со свищами.

У тяжелых, ослабленных больных с обширным дерматитом, гнойными затеками показано полное двустороннее выключение кишечного свища. При этом приводящую и отводящую петли прошивают с помощью аппарата и пересекают. Восстанавливают проходимость кишечника. После улучшения состояния больного производят удаление выключенной петли.

Низко расположенные свищи ТК протекают более благоприятно, чем свищи тощей кишки. Оперативное лечение при этом выполняют после улучшения общего состояния больного и ликвидации кожных изменений. При несформировавшихся свищах лечение проводят в 2 этапа. Вначале выключают свищ путем наложения разгрузочной колостомы, а затем через 6-8 мес. выполняют реконструктивную операцию.

При несформировавшихся свищах оперативное вмешательство выполняют не ранее чем через 2-3 месяца с момента образования свища. Операцией выбора при свищах ТК является резекция петли кишки, несущей свищ.

Оперативное вмешательство при наружных, особенно сформировавшихся кишечных свищах выполняют внутрибрюшным методом, так как он позволяет провести ревизию органов брюшной полости, убедиться в проходимости дистальных отделов кишечника и при необходимости устранить причины, нарушающие пассаж по кишечнику.

При трубчатых и губовидных свищах ТК с дефектом кишечной стенки менее 1/3 ее просвета обычно выполняют боковое ушивание свища. Швы накладывают в поперечном к длиннику кишки направлении. При небольших свищах возможна пристеночная резекция кишки со свищом.

В отдельных случаях при плотных краях свища, измененной стенке кишки вокруг свища можно применять краевную резекцию кишки с анастомозом в 3/; по Мельникову. Эту операцию выполняют при сохранении 1/4 окружности кишки соответственно брыжеечному краю. Шов начинают с середины кишечной стенки, обращенной к хирургу, и доводят его до половины дефекта кишки. Вторую половину дефекта ушивают начиная с середины противоположной стенки и продолжают к середине.

Нити первого и второго ряда швов завязывают. После этого накладывают второй и при необходимости третий ряд серозно-мышечных швов.

При оперативном лечении свищей толстой кишки применяют те же оперативные вмешательства. Большой диаметр толстой кишки позволяет несколько чаще применять пристеночную резекцию кишки, боковое ушивание, анастомоз на 3/4.

При наличии множественных свищей приходится прибегать к обширной резекции ТК. Для замедления пассажа по кишке и профилактики нарушений пищеварения (синдрома короткого кишечника) в последующем рекомендуется применять короткие антиперистальтические вставки (операция Холстеда) длиной 5-8 см (Д.П. Чухриенко, И.С. Белый, 1977).

Григорян Р.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник