Вмешательства на органах желудочно кишечного тракта

Резекция желудка — это частичное удаление органа, при этом резецируемая часть может быть весьма значительной — до 80% при субтотальном варианте операции, тогда как 100% удаление или тотальная резекция это гастрэктомия.

Оперативное вмешательство при любом объеме удаления всегда серьезное испытание для пациента не столько послеоперационным голодом, сколько ежедневными последствиями уменьшения объема полого органа. Маленький объем желудка позитивен только для пациентов бариатрической клиники, где борются с ожирением.

Зачем нужна резекция желудка

Прежде всего, операция по удалению нездоровой части органа выполняется при раке, в онкологии применяются все основные типы резекций, а при ранней карциноме in situ — 0 стадии практикуется инновационная эндоскопическая резекция слизистой оболочки без рассечения всей толщины желудочной стенки.
Основные показания к резекции:

• Злокачественное поражение органа и доброкачественные процессы, в том числе полипы слизистой оболочки;
• Длительно существующее и не заживающее — каллёзное язвенное поражение желудочной слизистой с опасными для жизни осложнениями: кровотечением, проникающим через всю толщину стенки отверстием — прободением, в том числе прикрытым снаружи сальником — пенетрацией.
• Тяжелое ожирение, устойчивое ко всем остальным методикам терапии.

Список противопоказаний большой, но это преимущественно заболевания «общего характера»: хронические болезни в стадии декомпенсации, не исключая психические расстройства, когда проблематично перенести любое хирургическое вмешательство.

Острые воспалительные процессы и инфекции могут отложить хирургическое вмешательство на время.

Всё определяется необходимостью, конечно, опасно делать резекцию желудка, но бывают клинические ситуации, когда опасно не делать операцию. Важно попасть в хорошие руки и в клинику, где понимают, когда и что необходимо сделать пациенту, чтобы сохранить жизнь и здоровье, как понимают это специалисты нашей клиники.

Виды резекции желудка

Вариант вмешательства выбирается на основании клинической необходимости, а название операции основано на объеме удаляемой части органа или на иссекаемых желудочных отделах:

• Классический вариант резекция желудка по Бильроту подразделяется на 1 тип и 2 тип, отличие заключается в соединении оставшейся желудочной части и двенадцатиперстной кишки — конец в конец или бок в бок. В современной хирургии классическая методика в чистом виде почти не используется, но часто применяются улучшающие результат модификации;
• Дистальная резекция предполагает иссечение нижних желудочных отделов;
• Проксимальная, наоборот, изымает из организма верхнюю часть и несколько сантиметров пищевода;
• Рукавная, она же бариатрическая или продольная резекция, в русскоязычном сегменте интернета часто упоминается как слив резекция, от рукава по-английски, суть вмешательства — сужение полости до размера широкой трубки;
• Субтотальная резекция называется по объему удаления, то есть почти полная, когда остается меньше трети, это типовая операция при раке, субтотальная может быть и проксимальной, и дистальной;
• Ререзекция или повторная резекция выполняется для предотвращения рецидива рака, если при гистологическом исследовании в краях удалённого участка находят раковые клетки.

Современная хирургия и онкология тяготеют к эндоскопическим вмешательствам, для ускорения восстановления пациента. При раке лапароскопическая резекция по отдаленным результатам не уступает открытым операциям.

Врачами Европейской клиники накоплен огромный практический опыт эндоскопических вмешательств, что гарантирует нашим пациентам низкий процент послеоперационных осложнений при высоком качестве лечения. Огромный опыт — это сотни вмешательств за год в течение нескольких лет.

Основные этапы резекции желудка

При любом варианте удаления вмешательство проходит три стандартных этапа:

1. Мобилизация предполагает рассечение связок, фиксирующих орган внутри брюшной полости, и перевязку сосудов перед их разрезанием, чтобы подготовить желудочный отдел к удалению;
2. Отсечение планируемой на удаление части органа от остающегося нетронутым участка желудочно-кишечного тракта;
3. Соединение оставшихся «здоровых» отделов с кишечником.

Вмешательство проходит не один час, особенно при карциноме, когда обязательно удаляются большая и малая сальниковые сумки, клетчатка с лимфоузлами.

Лапароскопическая операция более продолжительная, нежели на открытой брюшной полости, и технически много сложнее, фактически эта операция — вершина профессионального искусства абдоминального хирурга-онколога.

Послеоперационный период

В послеоперационный период пациент начинает понимать, как непросто жить после резекции желудка. Тяготит рана на брюшной стенке, но с каждым днём всё меньше, большее беспокойство доставляет оставленный в ране дренаж и кишечный зонд, установленный через нос пациента.

Дренаж в ране требуется для контроля состояния брюшной полости, где может скапливаться жидкость и при кровотечении появится кровь. Посредством дренажа определяется и состоятельность желудочно-кишечного соединения -анастомоза. Дренаж снимают, когда внутри брюшной полости поврежденные ткани благополучно зажили.

При существенном снижении сократительной активности кишечника зондирование помогает освобождать кишечную трубку от газов и при необходимости от образующейся жидкости, зонд удаляют к концу недели, когда наладится функция желудочно-кишечного соустья и восстановится перистальтика кишечника.

Осложнения резекции

Осложнения не обязательны, но возможны, особенно у онкологических пациентов, ослабленных раковым процессом. По времени развития все послеоперационные осложнения разделяют на ранние и поздние.

Ранние осложнения возникают в ближайшее после операции время:

• Несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза по данным литературы встречается у 5% оперированных пациентов, при раке обусловлена нарушением гемостаза — всех биохимических внутриклеточных процессов и снижением иммунитета на фоне недостаточного питания вследствие заболевания, своевременно выявить это опасное осложнение помогает гастроскопия.
• Кровотечение отмечается очень редко — менее 2%, ранней диагностике помогает установка дренажа в рану.

Другая группа осложнений возникает через некоторое время, в той или иной интенсивности остается у больного на продолжительный период, усложняя жизнь после резекции желудка:

• Демпинг-синдром связан со значительным уменьшением объема желудочной полости, отчего пища проходит до тощей кишки без задержки, что вызывает вегетативную реакцию со слабостью вплоть до потери сознания и рвотой из-за быстро наступившего растяжения кишечника.
• Анастомозит — воспаление слизистой соустья, как правило, сопровождается болезненностью и изменением аппетита, но может протекать и без каких-либо симптомов, часто обнаруживают при контрольной гастроскопии, может обостряться осенью или весной.
• Язва слизистой более характерна для хронических язвенников.
• Анемия развивается вследствие нарушения всасывания витаминов группы В.

Прогноз после резекции желудка

Медицинской статистике неизвестно, сколько люди живут после резекции желудка, потому что продолжительность жизни зависит от заболевания, послужившего поводом для операции.

При доброкачественных процессах и язвенной болезни прогноз достаточно благоприятен и на продолжительности жизни, как правило, не отражается.

При раке прогноз зависит от стадии распространения злокачественного процесса на момент его выявления и степени агрессивности опухоли, так 5 лет после вмешательства проживает 80 человек из сотни с 1 стадией, 60 пациентов со 2 стадией и не более 35 больных, поступивших на лечение с 3 стадией карциномы.

На операционный стол больной раком попадает не в лучшем состоянии, когда о балансе в организме нет и речи: ослаблен нарушением питания, не получает достаточного комплекса необходимых веществ, иммунитет подорван раком, нервная система издергана неизвестностью. Любая операция, а тем более на органах желудочно-кишечного тракта, нарушает равновесие в организме, быстро и эффективно восстановить баланс по силам профессионалам нашей клиники.

Список литературы

1. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М./ Энциклопедия хирургии рака желудка/Москва: ЭКСМО; 2011.
2. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Полоцкий Б.Е./Современная хирургия рака желудка: от D2 к D3// Материалы IX Российского онкологического конгресса; Москва; 2005.
3. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С./ Хирургическое лечение рака проксимального отдела желудка. Материалы V Ежегодной Российской Онкологической Конференции//Москва: 2002 г.
4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Вычужанин Д.В./Результаты хирургического лечения пациентов с кардиоэзофагеальным раком // Сеченовский вестник; 2011; № 1
5. Orsenigo E., Tomajer v. , Palo S.D. et al. /Impact of age on postoperative outcomes in 1118 gastric cancer patients undergoing surgical treatment // Gastric Cancer; 2007; v. 10.-P.
6. Karanicolas P.J., Elkin Е.В., Lindsay M.J. et al.//Staging Laparoscopy in the Management of Gastric Cancer: A Population-Based Analysis /J Am Coll Surg; 2011; v. 213.

Бариатрическая операция на желудке — это малоинвазивный метод оперативного вмешательства, который направлен на коррекцию функций органов пищеварительного тракта. Основной целью данного вида терапии является снижение избыточной массы тела пациента, который обратился за медицинской помощью.

Проведение бариатрического лечения необходимо в тех клинических случаях, когда диетическое питание и прием лекарственных препаратов не принесло положительного эффекта по снижению веса. Цена хирургической операции определяется по результатам диагностического обследования пациента с признаками критического ожирения.

Суть бариатрической операции

Суть проведения бариатрической операции на тканях желудка заключается в достижении следующих целей с использованием методов хирургической терапии:

• профилактика и лечение патологического ожирения;
• предотвращение дальнейшего набора избыточной массы тела;
• нормализация метаболических процессов в организме;
• терапия сахарного диабета 2 типа;
• уменьшение объема употребляемой пищи;
• минимальное повреждение стенок желудка.

Бариатрическая операция на желудке заключается в резекции тканей пищеварительного органа или существенном уменьшении его внутреннего объема за счет введение специального импланта.

Вся суть терапевтического процесса направлена на то, чтобы пациент вел привычный образ жизни, много двигался, но при этом употреблял меньшее количество пищи. Цена данного вида лечения полностью соответствуют тем результатам, которые достигаются по итогам оперативного вмешательства.

Преимущества и недостатки

Данный метод хирургического лечения патологического ожирения имеет свои положительные и отрицательные стороны, которые чаще всего связаны с риском послеоперационных осложнений.

Выделяют следующие преимущества бариатрической операции на стенках желудка:

• сокращается количество употребляемой пищи;
• организм получает гораздо меньшее количество калорий;
• обеспечивается стабильная потеря жировой ткани;
• терапевтический эффект, достигнутый после бариатрической операции, сохраняется на протяжении всей оставшейся жизни;
• нет потребности в соблюдении строгой диеты;
• предотвращается риск развития сахарного диабета и других тяжелых заболеваний, развитие которых связано с наличием избыточной массы тела;
• улучшается качество и продолжительность жизни;
• малоинвазивность данной хирургической операции обеспечивает ее высокую безопасность.

Бариатрическая операция на желудке позволяет минимизировать риск развития осложнений у женщин, которые планируют беременность, но при этом страдают от избыточной массы тела. Несмотря на все вышеперечисленные преимущества данный метод лечения показан к применению только в крайних случаях, когда другие способы нормализации массы тела не принесли положительного эффекта.

К недостаткам бариатрической операции на желудке можно отнести следующие минусы данного способа терапии:

• длительный период реабилитации;
• риск послеоперационных осложнений;
• инфицирование прооперированного участка желудка из-за нарушения норм стерильности;
• развитие острого дефицита витаминов и минералов, который возникает в результате резкого ограничения количества употребляемой пищи;
• появление множественных растяжек, возникших после стремительного похудения;
• потребность в проведении пластической операции по удалению обвисших участков кожи (больше всего страдает зона живота, внутренняя сторона бедер и рук).

Согласно показателям медицинской статистики, на каждые 400 успешных бариатрических операций приходится 1 случай летального исхода. В связи с этим можно сделать вывод, что данный вид хирургического лечения ожирения в целом является достаточно безопасным.

Показания к проведению бариатрической операции

Бариатрическая операция на желудке (цена оперативного вмешательства определяется по результатам диагностического обследования пациента) назначается к проведению при наличии следующих медицинских показаний:

• патологическое ожирение;
• индекс массы тела равен 40, либо же имеет более высокое значение;
• обнаружены негативные изменения в структуре костной и соединительной ткани, вызванные избыточной массой тела;
• сахарный диабет 2 типа;
• гипертоническая болезнь и другие сердечно-сосудистые заболевания, которые возникли из-за избытка жировой ткани;
• вторичное бесплодие, которое развилось на фоне критического ожирения;
• отсутствие положительного эффекта от диет, а также средств медикаментозной терапии.

Бариатрическая операция на желудке выполняется в отношении взрослых мужчин и женщин, которые не имеют прямых медицинских противопоказаний к проведению подобного рода манипуляций. Решение о назначении оперативного вмешательства принимается врачом-гастроэнтерологом и хирургом.

Противопоказания

Бариатрическая операция на желудке (цена хирургического метода лечения зависит от тяжести клинического случая) имеет ряд ограничений по ее проведению.

Данный способ терапии избыточной массы тела противопоказан к применению в отношении пациентов следующих категорий:

• женщины, находящиеся в состоянии беременности, а также осуществляющие кормление новорожденного ребенка грудью;
• индивидуальная непереносимость лекарственных препаратов, которые используются для обеспечения общей или местной анестезии;
• тяжелые психоневрологические расстройства, исключающие возможность проведения стабильной и безопасной послеоперационной реабилитации;
• хронический алкоголизм;
• анемия, а также нехватка в организме витаминов, минералов и других питательных веществ;
• зависимость от приема инъекционных, таблетированных или других видов наркотических средств.

Бариатрическая операция для снижения избыточной массы тела не проводится пациентам, которые имеют язвенные, воспалительные или онкологические заболевания органов желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма конкретного больного лечащим врачом могут быть обнаружены другие патологии, исключающие возможность использования данного метода хирургической терапии.

Виды бариатрических операций, их концептуальные сходства и различия

Существует несколько видов бариатрических операций, которые проводятся для достижения эффекта стремительного снижения избыточной массы тела. Каждый вид хирургического вмешательства характеризуется концептуальными различиями. В таблице ниже представлены основные виды бариатрических операций на желудке.

Виды бариатрических операций на желудке

Бариатрическая операция на желудке (цена хирургических манипуляций определяется лечащим врачом) требует не только качественной диагностики всего организма, но также выполнения специальных правил подготовки. При этом не имеет значения, какой метод оперативного вмешательства будет использован в отношении конкретного пациента.

Имплантация желудочного баллона

Имплантация желудочного баллона — это простой и эффективный способ борьбы с избыточной массой тела, применение которого должно сопровождаться диетотерапией и регулярным выполнением физических тренировок. Данный метод лечения показан пациентам с индексом массы тела от 27 единиц.

Подготовка

Перед проведением имплантации желудочного баллона потребуется выполнить следующие правила подготовки:

• не принимать пищу в течение последних 8 ч;
• за 48 ч до назначенной процедуры исключить все физические нагрузки;
• за 72 ч до имплантации внутрижелудочного баллона не употреблять алкоголь;
• за 8 ч до терапевтических манипуляций провести полную очистку кишечника от каловых масс.

Пациенты, которые принимают те или иные лекарственные препараты, должны уведомить об этом своего лечащего врача. Перед началом процедуры имплантации желудочного баллона необходимо исключить волнение и любое психоэмоциональное возбуждение.

Алгоритм проведения

Имплантация желудочного баллона является простой малоинвазивной операцией, проведение которой предусматривает выполнение следующих действий:

1. Пациент проходит в стерильные условия манипуляционного кабинета.
2. Врач-гастроэнтеролог укладывает больного на правый бок.
3. Внутрь ротовой полости, а затем в пищевод и желудок пациента вводиться эндоскопическое устройство, которое выполняет транспортировку сжатого баллона.
4. После того, как эндоскоп находится внутри органа пищеварения, лечащий врач осуществляет отделение внутрижелудочного баллона с дальнейшим извлечением диагностического оборудования.
5. Силиконовый баллон, который находился в сжатом состоянии, распрямляется и заполняется соляным раствором желудка.

Результатом проведения данных терапевтических манипуляций является уменьшение количества употребляемой пищи, так как введенный баллон занимает большую часть внутреннего пространства желудка.

Средняя продолжительность малоинвазивной операции данного вида составляет 1 ч. Длительность использования одного баллона составляет от 6 до 12 мес. в зависимости от качества материала, из которого он выполнен.

Реабилитация. Правила и этапы

Имплантация внутрижелудочного баллона требует выполнения следующих правил послеоперационной реабилитации:

1. В течение 5 дней после терапевтических манипуляций употреблять только жидкие и полужидкие блюда.
2. Принимать твердую пищу не ранее, чем спустя 1 неделю.
3. В первые 7 суток избегать выполнения тяжелых физических нагрузок.
4. В течение всего периода ношения внутрижелудочного баллона не переедать, а также исключить употребление слишком жирной пищи.

В первые 2 недели после выполнения бариатрической процедуры возможно сохранение дискомфортных ощущений, которые проявляются тошнотой, существенным снижением аппетита, урчанием в животе. Подобная симптоматика не является признаком патологического состояния пищеварительной системы.

Рукавная резекция желудка

Бариатрическая операция на желудке (цена хирургического вмешательства зависит от сложности клинического случая), которая предусматривает его рукавную резекцию, является одной из самых тяжелых и травмирующих.

Подготовка

Подготовка к резекции части желудка требует выполнения следующих правил, соблюдение которых позволит минимизировать риск развития послеоперационных осложнений:

• за неделю до назначенной даты операции отказаться от употребления спиртных напитков;
• последний прием пищи выполнить за 12 ч до хирургического вмешательства;
• за 4 ч до назначенного времени терапевтических манипуляций выполнить очищение кишечника;
• в течение последних 48 ч до операции не допускать физического и умственного переутомления, так как это чревато снижением защитных функций иммунной системы.

В день проведения рукавной резекции желудка пациент должен находиться в условиях стационара лечебного учреждения. Очень важно, чтобы больной был окружен близкими людьми, получал психологическую поддержку.

Алгоритм проведения

Принцип проведения данной операции заключается в удалении не менее 80% тканей желудка с дальнейшим созданием пищеварительного органа совершенно другой формы.

Алгоритм выполнения рукавной резекции выглядит следующим образом:

1. Больного привозят в стерильные условия операционного зала.
2. Пациент получает спинальную анестезию, после которой погружается в глубокий медикаментозный сон.
3. Врач-хирург выполняет разрез кожной поверхности живота с проникновением в брюшную полость.
4. С помощью скальпеля, зажимов и другого хирургического инструментария осуществляется удаление большей части стенок желудка.
5. С оставшихся тканей врач-хирург формирует продолговатый трубчатый орган с внутренним диаметром около 1 см, который способен вместить не более 80 мл пищи.
6. Выполняется наложение внутренних швов, предупреждающих кровотечение.
7. Осуществляется ушивание передней стенки брюшины.

После выполнения рукавной резекции желудка больной переводится в палату общей терапии, где находится под наблюдением медицинского персонала. Длительность проведения данной хирургической операции составляет от 1 до 3 ч.

Реабилитация. Правила и этапы

Период полного восстановления организма после рукавной резекции желудка составляет от 1 мес. до 6 недель.

При условии отсутствия осложнений от больного требуется соблюдения следующих правил реабилитации:

• в течение первых 7 дней принимать только жидкую пищу;
• с 8 дня восстановления употреблять продукты питания, перебитые до состояния пюре;
• по истечению 1 мес. включать в рацион пищу с более твердой структурой, но при этом обращать внимание на общее самочувствие;
• на протяжении всего курса реабилитации обеспечивать организм медленными пешими прогулками на свежем воздухе (не менее 30 мин. в день);
• не употреблять острую, кислую, слишком горячую, соленую, кислую пищу;
• избегать поднятия предметов, общий вес которых свыше 3 кг.

В течение всего периода реабилитации после рукавной резекции желудка необходимо регулярно посещать гастроэнтеролога и хирурга, чтобы проводить эффективный контроль над процессом заживления стенок желудка. График плановых осмотров составляется лечащим врачом.

Желудочное шунтирование

Желудочное шунтирование является одной из самых популярных операций бариатрического типа. Преимуществом этого способа лечения является обратимость хирургических изменений пищеварительной системы.

Подготовка

Подготовка к проведению желудочного шунтирования проводится пациентом самостоятельно, либо же в условиях лечебного учреждения.

В данном случае потребуется выполнить следующие действия:

• за 7 дней до хирургического вмешательства отказаться от употребления алкоголя;
• последний прием пищи осуществить за 8 ч до оперативного вмешательства;
• за 48 ч до назначенной даты операции не подвергать организм физическим нагрузкам;
• за 4 ч до шунтирования провести очистку кишечника от остатков каловых масс.

В стационар лечебного учреждения, где будет проводиться желудочное шунтирование, необходимо прибыть за сутки или не позже, чем за 4 ч до назначенной операции.

Алгоритм проведения

Алгоритм проведения желудочного шунтирования выглядит следующим образом:

1. Больного переводят в зал для выполнения хирургических операций.
2. Пациент получает общий наркоз.
3. Врач-хирург выполняет разрез передней стенки живота с дальнейшим проникновением в брюшную полость.
4. Проводится изоляция верхнего отдела желудка от основной части органа, в процессе которой применяются стерильные титановые скобы.
5. К отделенному сегменту желудка, емкостью не более 50 мл, подшивается тонкая кишка, внутри которой будет происходить усвоение уже переваренной пищи.
6. Выполняется ушивание раневой поверхности с формированием хирургического шва.

Основной опасностью данного вида бариатрической операции является то, что стремительная потеря веса пациента вызвана не только сокращением объемов употребляемой пищи, но также и дефицитом витаминов, минералов, других питательных веществ.

Реабилитация. Правила и этапы

Средняя продолжительность периода реабилитации после шунтирования желудка составляет не менее 2 мес.

В течение данного периода времени требуется соблюдать следующие правила:

• на протяжении первых 14 дней употреблять только жидкую пищу;
• полностью исключить из рациона слишком кислую, соленую, острую, горячую, холодную еду;
• на 15 дней от даты проведения операции начинать прием пюреобразных блюд;
• спустя 2 мес. реабилитации разрешено употреблять более грубую пищу, но при этом контролировать состояние пищеварительной системы;
• для предотвращения спаечных процессов рекомендуется ежедневно прогуливаться в пешем порядке не