Во время беременности была кишечная непроходимость

Острая непроходимость кишечника (ОНК) является одним из самых грозных и частых заболеваний органов брюшной полости. Больные с этой патологией занимают 1,2—3,5 % коек хирургических стационаров, летальность при ней составляет 10—15 % [Стручков В. И., Луцевич Э. В., 1976].

Имеются сведения о том, что ОНК при беременности встречается чаще, а летальность при ней значительно выше, чем у небеременных. Как свидетельствует сборная статистика 70-х годов, по срокам беременности все заболевшие женщины распределились следующим образом: в I триместре— 15,5%, во II — 21,1 %, в III —52,9%, в родах — 2,3% и в послеродовом периоде — 8,2 % больных. Летальность от ОНК со сроком беременности также возрастает, что обусловливается запоздалостью хирургической помощи.

Летальность при операциях, производимых позднее 6 ч от начала заболевания, более чем в 2 раза превышает таковую при операциях в ранние сроки. К сожалению, данные литературы свидетельствуют о том, что беременных с ОНК редко оперируют в первые часы заболевания, почти у половины женщин хирургическое вмешательство производят позднее 36 ч от появления начальных симптомов. Потери плодов — новорожденных при ОНК выше, чем при любом другом заболевании группы «острого живота», достигая 50—75 % [Schmltt W., 1979].

Кишечная непроходимость представляет собой комплекс патологических состояний, при которых нарушается проходимость кишечника. Наиболее распространенным является разделение всех видов кишечной непроходимости на 2 группы — механическую и динамическую. Частота их при беременности и вне ее примерно одинакова (соответственно 88 и 12 %).

Динамическая непроходимость у беременных приобретает особое значение; некоторые зарубежные авторы даже выделяют 2 варианта ОНК: ОНК при беременности и ОНК беременных. Причиной последней является встречающееся только у беременных полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела толстой кишки, вследствие этого становится возможным сдавление его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой, даже сократившейся после родов.

 Подобную атонию кишечника объясняют гиперпродукцией гестагенов, что имеет экспериментальное подтверждение. Необычному сдавлению ректосигмального отдела кишки часто предшествуют упорные запоры. Характерной особенностью «непроходимости беременных» является сочетание ее с выраженным парезом и расширением мочеточников, нередко сопровождающееся присоединившимся пиелонефритом.

Клиника кишечной непроходимости во время беременности

Клинические проявления этого варианта непроходимости развиваются постепенно, начинаясь с задержки стула и газов, растяжения толстой кишки, которое впоследствии распространяется на тонкую. Затем присоединяется «каловая» рвота, нарастают явления перитонита. Прерывание беременности на ранней стадии развития непроходимости может способствовать излечению женщины консервативными мерами. В случаях, при которых хирургическое вмешательство неизбежно, беременность следует прерывать, иначе лечение может оказаться безуспешным.

При беременности пользуются общепринятым разделением механической непроходимости на обтурационную, странгуляционную и смешанную. Некоторые авторы выделяют еще «сосудистую» непроходимость (инфаркт кишечника), единичные описания которой встречаются и при беременности.

Клиническая картина ОНК отличается большим разнообразием, что связано с зависимостью ее проявлений от уровня непроходимости, отсутствия или наличия сдавления сосудов и нервов брыжейки, их степени и разновидностей, от времени, прошедшего с начала заболевания, а также от срока беременности.

Чем выше непроходимость, тем более выраженными и быстрее развивающимися будут общие проявления болезни, чаще рвота и тяжелее обезвоживание, зато менее выраженным будет вздутие живота, могут отходить стул и газы (опорожняются нижние отделы кишечника).

Сдавление сосудов брыжейки, приводящее к острому нарушению трофики кишки (при завороте, узлообразовании, внутреннем ущемлении, реже и в меньшей степени — при инвагинации и спаечной непроходимости), вызывает в короткие сроки ее некроз с последующим прободением. При преобладании сдавления вен некроз кишки развивается быстрее (за 1—2 ч), отмечаются острейшие боли из-за нарастающего отека и имбибиции кишки кровью. Часты явления шока (смерть может наступить через 1—2 дня).

При нарушениях в брыжейке притока и оттока крови клиника ОНК тоже бурная, но чаще преобладают явления быстро прогрессирующего перитонита, вызванного ранней проницаемостью кишечной стенки, иногда и ее перфорацией.

Стадии непроходимости кишечника

1. В начальном периоде развития ОНК (длится 2—12 ч) больные жалуются на внезапно развившиеся боли в животе, его вздутие, связанное с задержкой газов и стула, рвоту. Боли имеют схваткообразный характер (их появление совпадает с усилением кишечных шумов), но могут быть и постоянными, приступообразно усиливающимися (при странгуляции).
2. Во второй фазе заболевания (длится 12—36 ч) преобладают гемодинамические расстройства. Из-за ослабления сокращений кишечника боли уменьшаются и меняют характер — становятся постоянными, отмечаются асимметрия живота, его значительное вздутие. Рвота становится частой, обильной. Рентгенологически определяются горизонтальные уровни в кишечнике. Появляются признаки нарушения деятельности паренхиматозных органов, нарастают нарушения водно-солевого обмена (дегидратация, гипохлоремия, гипонатриемия, гипокалиемия, сдвиг КОС), развивается дис- и гипопротеинемия, увеличивается содержание остаточного азота.
3. В позднем периоде болезни («периоде исхода») состояние больных крайне тяжелое, почти безнадежное. Выражены явления перитонита, которым заканчиваются все виды непроходимости, «каловая» рвота. Высокая температура тела при наличии резких расстройств гемодинамики. При выслушивании вздутого живота — «мертвая тишина». Многочисленные горизонтальные уровни в кишечнике, не меняющие своего положения. Медленное угасание больной.

Диагностика кишечной непроходимости

Установлению диагноза во многом может помочь подробно собранный анамнез (перенесенные брюшнополостные операции, ранения, воспалительные процессы).

На разных этапах развития болезни диагностике помогают выявление асимметрии живота, волн перистальтики, прощупывание одной или нескольких вздутых петель кишечника, каких-либо образований, «шума плеска», феномена падающей капли, расширение и напряжение стенки пустой прямой кишки и т. п. Рентгенологическая диагностика ОНК широко распространена, причем может использоваться с введением бария через рот или с помощью клизмы.

Трудности диагностики ОНК резко возрастают при беременности, особенно поздних сроков, и в родах. Изменения топографических взаимоотношений в брюшной полости иногда не позволяют проявиться некоторым симптомам, например асимметрии живота, видимой перистальтики кишок. Боли даже при странгуляции не всегда носят выраженный характер, не имеют четкой локализации. Другие симптомы тоже могут быть стертыми. Характерными являются ранняя многократная рвота, тахикардия и снижение АД.

Условия диагностики ОНК в послеродовом периоде улучшаются, а прогноз может быть худшим: нередко только после родов в поздней фазе развития диагностируется ОНК, развившаяся в конце беременности и приведшая к родам.

Из-за наличия нередких при ОНК явлений шока с резкими нарушениями гемодинамики беременных с этим заболеванием иногда оперируют по акушерским показаниям (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки). Затрудняет диагностику и почти неизбежное при механической непроходимости наступление маточных сокращений. Боли в верхних отделах живота в сочетании с многократной рвотой, шоком иногда приводили к ложной диагностике панкреонекроза. Лабораторные методы исследования, наблюдения в динамике помогают распознать заболевание. В случаях, когда возникает сомнение, больных следует оперировать.

Трудности диагностики при беременности связаны и с тем, что в начальном периоде заболевания невозможно различить механическую и динамическую ее формы. Лечение же при них разное — хирургическое при механической и консервативное при динамической непроходимости. Поэтому в первые часы заболевания нельзя прибегать к хирургическому лечению, не испробовав консервативное. Консервативные методы при механической непроходимости имеют не только диагностическое, но и выраженное лечебное действие, делая ненужной операцию у 30 % больных.

Лечение

Консервативное лечение начинают с введения атропина сульфата (1 мл 0,1 % раствора подкожно). Через 40—60 мин ставят сифонную клизму. Применение усиливающих перистальтику средств до выяснения характера непроходимости считается непоказанным. Одновременно следует производить эвакуацию желудочно-кишечного содержимого, наладить инфузионную терапию. Безуспешность консервативных мер в течение 1 1/2—2 ч служит основанием для операции.

Если при поступлении в стационар диагноз острой механической непроходимости ясен, если имеются выраженные явления интоксикации, обезвоживания, признаки перитонита, консервативное лечение непроходимости бессмысленно и даже вредно из-за потери драгоценного времени и возможной травматизации кишечника.

Тщательность дооперационной подготовки, своевременность и полноценность реанимационных мероприятий во время и после операции оказывают очень большое влияние на исход заболевания для матери и плода — новорожденного.

Ход хирургических вмешательств прекрасно изложен в соответствующих руководствах, в вопросах же акушерской тактики до сих пор остается много неясного.

Рекомендации авторов по отношению к беременности при операциях по поводу ОНК разноречивы. При рассмотрении их создается впечатление, подкрепленное собственным опытом, что прерывание беременности безусловно показано лишь в случаях динамической кишечной непроходимости, обусловленной самой беременностью, при которых одно хирургическое лечение оказывается неэффективным.

У остальных больных, видимо, следует избегать операций на матке, если только не возникает настоятельной необходимости в ее опорожнении по техническим причинам или по строжайшим акушерским показаниям. При вынужденном в условиях перитонита кесаревом сечении вслед за опорожнением матки должно следовать ее удаление. Интересы спасения жизни женщины при этом тягчайшем осложнении должны преобладать над всеми другими соображениями. С другой стороны, известно, что при механической непроходимости во многих случаях наступает спонтанное прерывание беременности, и, хотя при этом погибают большинство плодов — новорожденных, препятствовать ему не следует в интересах сохранения жизни женщины.

При обычных условиях сдавления кишечника во время беременности не происходит, несмотря на возрастание объема матки и смещение внутренних органов. Подвижность кишечника и возможность значительного изменения просвета кишок позволяют приспособляться к новым условиям, возникающим в течение беременности. Поэтому случаи непроходимости кишечника во время беременности встречаются редко. Частота заболевания илеусом — 1 на 50000 родов. В русской литературе первый случай описан И. М. Тарновским в 1877 г., а А. П. Иоффе (клиника проф. А. Э. Мандельштама) в 1933 г. собрано 214 наблюдений.

Беременная или послеродовая матка сама по себе не может явиться первопричиной данного осложнения; в противном случае непроходимость кишечника при беременности встречалась бы гораздо чаще. Непроходимость кишечника возникает обычно при наличии спаек и сращений, рубцов, образовавшихся после перенесенных операций или воспалительных процессов, удлиненной брыжейки, опухолей и.т. п.; значительно реже причиной непроходимости бывают инвагинации и грыжи.

При беременности имеются три периода, которые являются критическими в смысле возможности развития непроходимости кишечника:
1)       выход матки из полости малого таза кверху (3—4-й месяц беременности);
2)       опускание головки плода в конце беременности;
3)       внезапное уменьшение объема матки после родов с. быстрым изменением внутриматочного давления.

В эти периоды чаще наблюдаются завороты, перегибы и сдавления кишечника, так как легче происходят смещения и сдвиги последнего. В результате сдавления кишечника беременной маткой приводящий участок кишки, встретив препятствие, перекручивается вокруг своей оси; однако трудно представить, чтобы непроходимость кишечника вызывалась исключительно сдавлением его со стороны матки. Оказывается, что в ряде случаев возникновение непроходимости кишечника обусловливается понижением его тонуса, а в связи с этим расстраивается двигательная функция последнего. Причиной снижения тонуса (пареза гладкой мускулатуры) является, по-видимому, инфекция или интоксикация на почве токсикоза беременности или острые заболевания в брюшной полости, с которыми неизбежно связывается нарушение функционального состояния центральной нервной системы.

Соответственно причинам, обусловливающим возникновение непроходимости кишечника, можно говорить о странгуляционной, обтурационной и динамической форме непроходимости (рис. 70 и 71). При странгуляционной непроходимости имеется явная механическая причина, повлекшая за собой не только закупорку или сдавление просвета кишки, но и расстройство кровообращения и питания пораженного участка кишки. При обтурационной непроходимости происходит только закупорка просвета кишки, без нарушения питания кишечной стенки; только в результате длительного стаза позднее может наступить нарушение питания пораженного участка кишки. Динамическая форма, при которой не отмечается изменений со стороны стенки кишки и ее брыжейки, обусловливается либо параличом, либо спазмом кишечника.

Рис. 70. Заворот нижнего отрезка тонкого кишечника (на 300°).

Рис. 71. Странгуляционная непроходимость. Ущемление тяжом.

Распознавание. Распознать непроходимость кишечника при беременности очень трудно. Часто, особенно в конце беременности, непроходимость смешивают с начавшимися родами (наблюдения Н. В. Судакова, М. Найдича и др.), и только внимательное наблюдение за беременной женщиной выясняет, имеются ли схватки. Напряжение брюшной стенки и резкая болезненность при прикосновении не дают возможности определить контуры матки и тем самым проверить, имеется ли родовая деятельность.

В силу этого данный признак мало доказателен. Только влагалищное исследование может разрешить вопрос, началась ли родовая деятельность или схваткообразные боли являются следствием непроходимости кишечника.

Распознавание непроходимости кишечника легче при беременности сроком до 6—7-го месяца, так как другие сопутствующие осложнения (киста, спайки, рубцы) чаще дают знать о себе задолго до значительного увеличения объема матки (М. С. Найдич). Непроходимость кишечника при беременности и опухолях развивается остро; при экссудатах, напротив — медленно, постепенно. Необходимо тщательное наблюдение, иначе непроходимость кишечника своевременно может быть не распознана, в результате чего оперативная помощь может оказаться запоздалой.

Ранний симптом заворота — упорные запоры — часто просматривается, так как беременные нередко страдают запорами. Основными признаками непроходимости кишечника являются: резкое увеличение объема живота, сильное расширение приводящего отрезка кишки, стойкое нарушение функций кишечника, задержка отхождения газов. Рвота имеет относительное значение, хотя она бывает чаще, чем обычно при родах. Рвотные массы не всегда имеют коричневую окраску и каловый запах. Рвота каловыми массами бывает лишь в клинически тяжелых случаях, когда уже наступила гангрена кишечника. У больных тогда наблюдается fades hippocratica, резкое ослабление сердечной деятельности и нарастающий коллапс.

При непроходимости кишечника отмечается резкая перемена в общем состоянии больной, развивающаяся в течение нескольких часов; учащается рвота, пульс становится частым и слабого наполнения, вздувается кишечник и появляется defense musculaire, температура тела поднимается сравнительно немного. При далеко зашедших случаях непроходимости наступает перитонит со всеми свойственными ему симптомами.

При проведении дифференциальной диагностики следует исключить приступы болей, связанные с прохождением камней через мочеточник или через ductus choledochus, пиелит, неукротимую рвоту, внематочную беременность.

Прогноз. Предсказание весьма серьезное. Смертность довольно высокая (Я. Русин, М. С. Найдич и др.), значительно выше, чем вне беременности. За последние годы послеоперационная смертность значительно снизилась, что может быть поставлено в связь с улучшившейся диагностикой, более ранней госпитализацией и своевременно предпринимаемой операцией, а также широко применяемыми переливаниями крови, парентеральным белковым питанием (гидролизин — Л-103 и т. п.), поясничной новокаиновой блокадой, антибиотиками и т. п.

Для развития непроходимости возраст женщины, по-видимому, значения не имеет. Что касается количества предшествующих беременностей, то, возможно, это имеет значение у тех женщин, у которых отмечается вялость брюшного пресса и наличие venter propendens.

Острая непроходимость кишечника обычно встречается на 5—6-м месяце беременности, но чаще в конце последней и во время родов.

В послеродовом периоде непроходимость кишечника наблюдается чаще, чем во время беременности и родов.

• Лечение