Желточно кишечного протока свищ

Остатки желточного протока у ребенка. Свищ урахуса

Желточно-кишечный проток (ductus omphalo-entericus) при задержке обратного развития может частично остаться открытым.

Симптомы зависят от отдельного варианта. Снаружи в области пупка можно прощупать медленно увеличивающуюся предбрюшинную кисту Розера. При неполной облитерации наружного конца остается свищ, иногда с пазухой. Количество и характер отделяемого могут быть различными. Обычно над отверстием свища располагается небольшая гранулема. Пуговчатый тонкий зонд позволяет ориентироваться в отношении протяженности свища и наличия пазухи.

Сообщающийся, или открытый, желточно-кишечный свищ (ductus omphalo-entericus persis-tens) является кишечным свищом, по которому выделяется содержимое тонкого кишечника. В его окружности кожа мацерирована, эк-зематозна. Диагноз устанавливается осмотром, подтверждается зондированием и введением контрастного вещества в свищ. В некоторых случаях стенка такого свища выворачивается в виде так называемой аденомы или полипа пупка.

Описана даже эвагинация тонкого кишечника через пупок при незаращении желточного протока у новорожденного (П. Д. Рогаль, 1967).

Свищ урахуса — остаток мочевого протока, который ко времени рождения облитерируется. У отдельных детей встречается незаращение его, чаще отрезка, ближайшего к мочевому пузырю или к пупку. При наружном свище также отмечается симптом «мокнущего пупка».

Кисты обнаруживаются при исследованиях больного по другому поводу, если они достигли размеров, доступных пальпации. Их следует дифференцировать с опухолями. Неполный внутренний свищ выявляется при цистограмме у верхушки мочевого пузыря. Иногда обнаруживаются клетки плоского эпителия в моче.

Полный свищ распознается по выделению мочи через свищ в пупке, обычно каплями, а при надавливании на область пузыря — даже струей. В окружности свища кожа мацерирована.

Диагноз выясняется осмотром и подтверждается введением через наружное отверстие пупочного свища в пузырь контрастного вещества или метиленовой сини.

Нередко в этих случаях присоединяются инфекции и воспаление, иногда образуются конкременты, сопровождающиеся приступами болей в животе.

Эктопия (экстрофия) мочевого пузыря. Эта аномалия встречается один раз на каждые 4000—50 000 родов (по данным сборной статистики Sorrentino, 1 : 30 000). У мальчиков в 3—4 раза чаще, чем у девочек.

Различают эктопию (экстрофию), т. е. незаращение мочевого пузыря, разделение его полости на две части (vesica bilocularis), удвоение (vesica bipartita), эписпадию (незаращение верхней, т. е. передней, стенки мочеиспускательного канала) и гипоспадию (незаращение нижней, т. е. задней, стенки канала). Одновременно отмечаются пороки развития передней брюшной стенки: недоразвитие мышц, грыжи, неспустившееся яичко.

В более легких случаях пузырь занимает обычное место, но имеет место незаращение только шейки пузыря и передней (верхней) стенки мочеиспускательного канала. У мальчиков определяется слабо развитый половой член с желобком на передней (верхней) поверхности с расширенным входом в мочевой пузырь. У девочек аномалия развития становится заметной после раздвигания больших срамных губ, нарушено удер-жание мочи.

В типичных случаях эктопии (экстрофии) нет пе только всей передней стенки мочевого пузыря, но и соответствующей ей части брюшной стенки с отсутствием лобкового сращения и широким расхождением (диастазом) между лобковыми костями.

Задняя стенка мочевого пузыря выпячивается в виде округлой опухоли, покрытой ярко-красной и легко кровоточащей слизистой оболочкой, резко отграниченной от окружающей кожи. Видеп треугольник мочевого пузыря (trigonum vesicae Lietaud) — треугольник Льето, с отверстиями обоих мочеточников и складкой между ними. Из этих отверстий периодически каплями или струйками выделяется моча.

Кожа вокруг незаращения, на бедрах и промежности, постоянно мокнет, поэтому воспаляется и инфицируется.

Путь для микробов в мочевыводящие пути открыт, вследствие чего присоединяется восходящая инфекция мочевых путей, от которой дети в дальнейшем обычно погибают, если им своевременно не производят пластическую операцию.

– Также рекомендуем “Омфалит у ребенка. Флегмона новорожденных”

Оглавление темы “Пороки сердца и передней брюшной стенки у ребенка”:

1. Дефект межпредсердной перегородки с сужением трехстворчатой заслонки. Болезнь Толочинова — Роже

2. Гипертензия в малом круге кровообращения. Аномалии клапанов сердца у ребенка

3. Аномалия (болезнь) Эбштейна. Аномалии образования полостей сердца

4. Аномалии положения сердца. Аномалии кровоснабжения сердца

5. Аномалии проводящей системы сердца. Недостаточность митрального клапана у ребенка

6. Стеноз двустворчатой заслонки у ребенка. Диагностика митрального стеноза у ребенка

7. Стеноз аортального отверстия у ребенка. Комбинированные пороки сердца у ребенка

8. Дефекты развития брюшной стенки у ребенка. Отклонения от нормального формирования пупка

9. Остатки желточного протока у ребенка. Свищ урахуса

10. Омфалит у ребенка. Флегмона новорожденных

Аномалии развития желточного протока

Полный свищ пупка — желточ­ный проток остается открытым на всем протяжении. При полном свище пупка просвет подвздошной кишки открывается наружу через пупочное кольцо.
Клиника и диагностика. Если просвет необлитерированного желточного протока широк, через пупочный свищ выде­ляется кишечное содержимое; при этом в области пупочного коль­ца видна слизистая оболочка кишечника ярко-красного цвета. При натуживании и крике ребенка может возникнуть эвагинация кишечника (иногда размеры эвагинированного участка достигают 10—15 см и более).
Эвагинация сопровождается явлениями ча­стичной кишечной непроходимости. Кожа при полных свищах пупка раздражена, мацерирована.

Диагноз полного свища пупка

нетруден и при широком свище ставится на основании характера выделений. Ценным диагности­ческим приемом является фистулография.

Лечение полного свища пупка

— оперативное вмешательство, которое во избежание ос­ложнений (эвагинация, инфицирование передней брюшной стенки, изъязвление и кровотечение) производят сразу после установления диагноза. Операция заключается в иссечении свищевого хода на всем протяжении, поэтому при свище желточного протока нужно быть готовым к лапаротомии, а иногда и к операции на кишке. Если обнаруживают дивертикул, его удаляют.

Неполный свищ пупка 

Неполные свищи пупка образуются при нарушении облитера­ции дистального отдела протока.
Клиника и диагностика неполного свища пупка 
Характерны скудные вы­деления из области пупочного кольца. При развитии инфекции отделяемое становится гнойным. При осмотре пупочной ранки среди необильных грануляций можно обнаружить точечное свищевое отверстие, из которого выделяется небольшое количество жидкого содержимого. Отделяемое обычно скудное, но на пеленках постоянно определяются его следы

 Диагноз неполного свища пупка

с уверенностью ставят не ранее чем через 4—8 нед правильного лечения пупочной ранки. Для подтверждения диагноза производят зондирование свищевого хода. Если пуговчатый зонд удается провести на глубину 1—2 см, диагноз свища становится несомненным. 

Лечение неполных свищей пупка

всегда начинают, с кон­сервативных мероприятий: ежедневные ванны со слабым раство­ром перманганата калия, туалет пупочной ранки с последующим прижиганием 5 % настойкой йода, 10 % раствором нитрата се­ребра (ляпис). Повязки не применяют, так как они способствуют инфициро­ванию. Большая часть неполных свищей пупка под воздействием консервативного лечения закрывается. В случаях неэффективности консервативного метода показана операция (начиная с 6 мес). Прогноз при правильно проведенной операции благоприятный.

Дивертикул подвздошной кишки (Меккеля)

Под этим названием известна патология, когда необлитерированной остается проксимальная часть желточного протока. Обычно дивертикул располагается на стороне подвздошной кишки, противоположной брыжейке, в 20— 70 см от илеоцекального клапана — (баугиниевой заслонки) и по форме напоминает короткий червеобразный отросток. Дивертикул чаще имеет коническую или цилиндрическую форму. Он может припаиваться соединительнотканным тяжом (остаток желточного протока) к брыжейке, передней брюшной стенке или кишечным петлям.
При гистологическом исследовании стенки дивертикула в ряде случаев обнаруживают дистопированную слизистую оболочку же­лудка или двенадцатиперстной кишки. Реже встречается ткань поджелудочной железы.
Дистопия атипичной железистой ткани в дивертикуле является причиной одного из осложнений — эрозии его стенки и кишечного кровотечения. 

Клиника и диагностика

Дивертикул подвздошной кишки чаще всего обнаруживают случайно при лапаротомии, пред­принятой по другому поводу или в связи с развитием осложне­ний, среди которых наибольшее значение имеют кровотечение, воспаление (дивертикулит), перфорация, инвагинация и другие виды кишечной непроходимости (странгуляция, заворот) – странгуляционная КН, заворот дивертикула на длинной ножке.
Кровотечение может возникать остро и быть обильным, но наблюдаются и хронические кровотечения малыми порциями. Кровь обнаруживают в кале, который имеет темно-коричневую окраску При массивном кровотечении быстро развивается анемия — кровотечение может повторяться неоднократно. 
Дивертикулит протекает с симптомами, сходными с острым аппендицитом (тошнота, боль в животе, повышение температуры, лейкоцитоз). Различить эти заболевания практически невозможно, поэтому при отсутствии изменений в червеобразном отростке во время лапаротомии необходимо провести ревизию тонкой кишки на протяжении около 70 см. В случаях запоздалой диагностики дивертикулита наступает перфорация и развивается перитонит.
Кишечная инвагинация, начинающаяся с дивертикула, проте­кает с типичными симптомами (внезапное начало, приступообраз­ная боль в животе, рвота, кишечное кровотечение). Дивертикул обнаруживают на операции после дезинвагинации. 
Кишечная непроходимость может быть вызвана также перекрутом кишечных петель вокруг дивертикула, припаявшегося к передней брюшной стенке, или ущемлением их при фиксации дивертикула к брыжейке или кишечным петлям. Клиническая картина типична для непроходимости кишечника. В ряде случаев симптомы нарастают медленно и сопровождаются явлениями сначала частичной, а затем полной кишечной непроходимости.
Диагностика дивертикула подвздошной кишки вызывает большие трудности. О нем чаще всего думают в случаях рецидивирующих кишечных кровотечений. Рентгенологическое исследование, как правило, оказывается безрезультатным. Для окончательного исключения диагноза применяют лапароскопию или пробную лапаротомию.
Лечение дивертикула заключается в его удалении.

Киста желточного протока

При облитерации обоих концов протока и сохранившейся необлитерированной средней части возникает замкнутая полость, кото­рая постепенно растягивается, заполняется секретом слизистой оболочки; образуется киста. Обычно она протекает бессимптомно или дети жалуются на неопределенного характера боль в животе. В ряде случаев кисты приводят к развитию серьезных осложнений (кишечная непроходимость, инфицирование содержимого).
Лечение оперативное.

Аномалии урахуса

Мочевой проток (урахус)

— трубчатое образование, исходящее из верхушки мочевого пузыря и идущее к пупку между брюшиной и поперечной фасцией живота.
У эмбриона он служит для отведе­ния первичной мочи в околоплодные воды. На IV—V месяце внутриутробного развития мочевой проток облитерируется, превращаясь в срединную пупочную связку. Одна­ко в ряде случаев, особенно у недоношенных детей, он может остаться открытым к моменту рождения, и его облитерация про­исходит на первом году жизни. При задержке облитерации моче­вой проток может остаться открытым на всем протяжении (пузырно-пупочный свищ) или отдельных участках.

Пузырно-пупочный свищ

Клинически он проявляется выделением мочи из пуп­ка, циститом. Длительное существование свища может ослож­ниться пиелонефритом и камнеобразованием в мочевом пузыре. Диагноз подтверждается пробой с индигокармином. Рас­твор красителя вводят по мочеиспускательному каналу в мочевой пузырь или внутривенно: при этом из свища выделяется окрашен­ная моча. Раствор индигокармина можно вводить в свищ, тогда подсиненная моча будет выделяться из уретры. Рентгенологически диагноз подтверждается при цистографии или фистулографии. Лечение заключается в иссечении мочевого протока на всем протяжении.

Киста мочевого протока

Содер­жимое кисты слизь и серозная жидкость. Длительное время киста сохраняет малые размеры и клинически не проявляется. Иногда ее удается пальпировать над лобком по средней линии. В случае резкого увеличения киста может сдавливать мочевой пузырь, вы­зывая дизурические явления. Она имеет тенденцию к нагноению, что проявляется повышением температуры тела, болью, напряже­нием передней брюшной стенки, покраснением и отеком тканей ниже пупка. Образовавшийся абсцесс может прорваться в мочевой пузырь, наружу, через пупок или в брюшную полость. Дифференциальную диагностику кисты мочево­го протока проводят с дивертикулом мочевого пузыря, грыжей передней брюшной стенки, кистой пупка (омфалоцеле). Уточнить диагноз помогают цистография, ультразвуковое сканирование, то­мография. Лечение при кисте, вызывающей дизурические явления, оперативное (иссечение); при абсцессе производят его вскрытие и дренирование с последующим назначением антибиотиков.

Пупочный свищ неполный

проявляется мокнутием пупка, при­знаками воспаления (омфалит) и выделением гноя из пупочного кольца. При плохом опорожнении свища появляются лихорадка и интоксикация. Постепенно в области пупка разрастается грануля­ционная ткань. С целью выяснения вопроса о сообщении незаросшей части мочевого протока с мочевым пузырем по стихании острых воспа­лительных явлений производят фистулографию. Лечение заключается в ежедневных ваннах с перманганатом калия, обработке пупка 1 % раствором бриллиантового зеле­ного и прижигании грануляций 2—10 % раствором нитрата сереб­ра. При неэффективности консервативных мероприятий произво­дят радикальное иссечение мочевого протока.

Дивертикул мочевого пузыря

образовавшийся в результате неполной облитерации мочевого протока, длительное время су­ществует бессимптомно и является случайной находкой при цистографии, предпринятой по поводу дизурии и лейкоцитурии. Встре­чается передний дивертикул преимущественно у мальчиков и не­редко сочетается с инфравезикальной обструкцией. Лечение заключается в удалении дивертикула. Одновремен­но с этим устраняют инфравезикальную обструкцию.