Желудочно кишечная плавательная проба
В соответствии с вышедшим 4 декабря 1992 г. Приказом Министра здравоохранения РФ № 318 и Постановлением Государственного комитета РФ по статистике № 109 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения» главным судебно-медицинским экспертом написано информационное письмо № 1528/01–04 от 17.11.1993 г. «О переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения», исходя из которого в судебно-медицинской практике считают:
- «живорождение — полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности при наличии признаков: сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины или произвольных движений»;
- «мертворождение — смерть продукта зачатия до его полного изгнания или извлечения из организма матери вне зависимости от продолжительности беременности. На смерть указывает отсутствие после такого отделения дыхания или других признаков жизни плода, таких как сердцебиение, пульсация пуповины или произвольных движений».
После рождения младенец начинает кричать и, следовательно, дышать. С первым криком и вздохом расправляются легкие, которые в утробной жизни находятся в спавшемся состоянии. С началом дыхания ребенок одновременно начинает заглатывать воздух, который поступает в желудок и далее в кишечник.
Пользоваться такими критериями, как наличие предшествующего смерти сердцебиения, пульсации пуповины или определенных произвольных движений мускулатуры, при судебно-медицинской оценке живорождения практически невозможно, следовательно, при вскрытии трупа новорожденного необходимо установить, дышал он или нет.
Для определения живорожденности применяют так называемые жизненные (гидростатические) пробы (легочную и желудочно-кишечную) и лабораторные исследования (гистологическое, гистохимическое, биохимическое и др.).
Проба Я. Г. Диллона, имеющая диагностическое значение при давности наступления смерти до 24 ч, представляет собой установление наличия
воздуха в легких и желудочно-кишечном тракте до вскрытия при проведении рентгенографии трупа. В случае живорожденности рентгенография позволяет обнаружить в пищевом канале минимальное количество воздуха, чего нельзя выявить при плавательной пробе. При исследовании изолированных легких на рентгеновском снимке выявляется незначительное количество воздуха в трахеобронхиальном дереве и ткани легкого.
Плавательная легочная проба Галена—Шрейера основана на изменении плотности дышавших легких младенца по сравнению с недышавшими. Последние безвоздушны и плотны, поверхность их гладкая и однородная, они малого объема, располагаются в глубине плевральных полостей и спереди прикрыты сердцем и вилочковой железой. Относительная плотность таких легких >1 (1,05–1,06), поэтому они тонут в воде. На разрезе их ткань красноватая, малокровная. С началом дыхания и наполнения легких воздухом происходят их расправление, увеличение объема и уменьшение относительной плотности (<1), поэтому легкие дышавшего младенца свободно плавают в воде. На разрезе их ткань пестрая, мраморного вида, при сдавлении выделяется не только кровь с поверхности разрезов, но и кровянистая пена. Проба считается положительной, если органокомплекс, отдельные доли и кусочки легких остаются на поверхности воды и свободно плавают.
Однако экспертная оценка результатов этой пробы подчас затруднена. Так, при исследовании гнилостно-измененного трупа новорожденного доли и фрагменты недышавших легких удерживаются на поверхности воды из-за образования гнилостных газов, что делает пробу в таких случаях недостоверной. Частично могут плавать легкие мертворожденного, которому проводилась искусственная вентиляция легких, а также замерзшие и не полностью оттаявшие легкие. Отрицательный результат пробы возможен и в случае вторичного ателектаза, когда спадаются легкие дышавшего, но недолго жившего младенца. Как правило, вторичный ателектаз развивается у недоношенных новорожденных; при гистохимическом исследовании в этом случае отмечается отсутствие или недоразвитие антиателектатического вещества — сурфактанта.
Однако отрицательный результат легочной плавательной пробы может быть обусловлен вторичным ателектазом. Иногда у несомненно дышавших плодов, которые кричали, а следовательно, и дышали после рождения, легочная проба может быть отрицательной.
Объясняется это развитием так называемого вторичного ателектаза, когда находящийся в альвеолах воздух рассасывается и расправившиеся легкие вновь спадаются. Как правило, он наблюдается у недоношенных, незрелых новорожденных.
Причинами вторичного ателектаза могут быть воспалительные процессы в легких и бронхах, прогрессирующее ослабление дыхательной мускулатуры новорожденного, закрытие его дыхательных путей слизью, а также застой вследствие сердечной недостаточности.
Для диагностики этого состояния рекомендуется проведение пробы В. Таранухина (1907) или ее модификаций (Л. Я. Трахтенберг, 1958). Эта проба осуществляется с кусочками легких, которые помещаются на дно широкогорлой колбы с водой. Колба закрывается, и из нее выкачивается воздух, создавая разреженное пространство. В случае вторичного ателектаза часть воздуха в них сохраняется, и в условиях разреженного пространства кусочки всплывают со дна сосуда. Если же легкие недышавшие, то и в условиях разреженного пространства кусочки останутся на дне сосуда с водой.
До плавательной легочной пробы можно провести пробу Бушу–Хаберды: если с помощью лупы удается выявить под плеврой в альвеолах пузырьки воздуха в виде блестящих серебристых белесовато-серых участков, то нужно полагать, что ребенок дышал, а следовательно, является живорожденным. Плавательная желудочно-кишечная проба Бреслау основана на том, что заглатывание воздуха и проникновение его в пищевой канал младенца происходят с началом дыхательных движений. Если в желудке и кишках
имеется воздух и они плавают, значит, младенец живорожденный.
Гистологическое исследование легких обязательно для установления живо- и мертворожденности. Альвеолы и бронхиолы легких мертворожденных спавшиеся, различной формы и размеров, альвеолярный эпителий кубический, эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей (цв. вклейка, рис. 4). В дышавших легких альвеолы расправлены, стенки их тонкие, альвеолярный эпителий уплощен, капилляры полнокровны, эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол. При некоторых формах врожденной легочной недостаточности, особенно у недоношенных, в альвеолах и альвеолярных ходах обнаруживают гиалиновые мембраны. Поскольку они, как правило, не встречаются у мертворожденных, их наличие можно считать признаком живорожденности.
Источник
Наряду с вопросами о новорожденности, доношенности и зрелости младенца первостепенное значение имеет решение вопроса о живорожденности или мертворожденности. Решить вопрос о живорожденности означает найти доказательства внеутробной жизни младенца. Главнейшим из признаков внеутробной жизни является внешнее дыхание. Следовательно, необходимо установить: дышал ли младенец. Для этого производятся так называемые жизненные (гидростатические) пробы: легочная проба Галена и желудочно-кишечная проба Бреслау.
Легочная проба основана на различии в удельном весе дышавших и недышавших легких. Недышавшие легкие плотны и безвоздушны, равномерного темно-красного цвета, поверхность их гладкая и однородная, в плевральных полостях они занимают задние отделы. Удельная плотность недышавших легких больше единицы — 1,05—1,06, поэтому они тонут в воде.
С первым же вдохом ребенка, когда совершается переход от апнейстического (внутриутробного) к пневмотоксическому (внешнему) дыханию, альвеолы начинают наполняться воздухом, легкие расправляются, объем их увеличивается и они почти полностью заполняют плевральные полости. Поверхность легких приобретает как бы «мраморный» вид, они становятся светлее. Удельная плотность дышавших легких менее единицы, поэтому они плавают на поверхности воды.
Техника выполнения легочной пробы. До вскрытия грудной полости отсепаровывается гортань и трахея, ниже гортани накладывается лигатура на трахею и пищевод. Вскрывается грудная полость, накладывается лигатура на пищевод у диафрагмы. Извлекаются в едином органокомплексе язык, органы шеи, вилочковая железа, сердце, легкие и опускаются в сосуд с прозрачной холодной водой. После этого исследуются сердце, легочная артерия, боталлов проток. Затем отделяются вилочковая железа, околосердечная сорочка, сердце с крупными сосудами, а легкие и гортань с трахеей опускаются в воду. Затем вскрываются гортань, трахея и бронхи, если нужно — берутся мазки, легкие отрезаются у корня и опускаются в воду. Последовательно в воду опускаются каждое легкое в отдельности, доли легких, отдельные участки долей. Данные наблюдения о том, плавают или тонут легкие, их доли и отдельные участки долей, заносятся в акт исследования трупа.
Оценка результатов легочной пробы. Положительный результат (легкие или их доли, участки плавают) указывает на то, что младенец после рождения дышал, следовательно, жил. Однако это положение верно лишь при условиях, что труп не загнивший (загнившие легкие будут плавать из-за наличия в них гнилостных газов), что труп не замерзший (замерзшие и не полностью оттаявшие легкие также будут плавать в воде) и что младенцу после рождения не производилось искусственное дыхание.
В отдельных редких случаях может наблюдаться так называемый вторичный ателектаз — спадение уже дышавших легких, при этом они будут тонуть в воде. Правильному решению вопроса поможет гистологическое исследование легких: при вторичном ателектазе средние бронхи имеют хорошо выраженные просветы, мелкие бронхи в виде узких щелей, альвеолярные ходы широкие. В просвете альвеолярных ходов обнаруживаются так называемые гиалиновые мембраны — образования, окрашивающиеся эозином в ярко-розовый цвет. У не-дышавшего младенца легкие находятся в состоянии первичного ателектаза, мелкие бронхи, бронхиолы и альвеолы спавшиеся, неправильной формы и различных размеров, не содержат воздуха, альвеолярный эпителий кубический, в бронхах и альвеолах могут обнаруживаться элементы околоплодной жидкости.
Техника выполнения желудочно-кишечной пробы. Сразу же после начала самостоятельного внешнего дыхания происходит проникновение воздуха в желудок, а затем и в кишечник. Заполненные воздухом желудок и кишки приобретают возможность плавать в воде. На этом и основана желудочно-кишечная проба. Для ее проведения, еще до извлечения желудка и кишечника, накладываются лигатуры на желудок у входами выхода, на кишки в тех местах, где визуально можно определить наличие воздуха, и на прямую кишку (рис. 3). После этого весь кишечник освобождают от брыжейки и вместе с желудком опускают в сосуд с чистой холодной водой. Отмечают, какие части плавают, какие — тонут. Для того чтобы убедиться, что желудок или кишки содержат воздух (газ), их погружают в воду и осторожно прокалывают, при этом будут выделяться пузырьки воздуха.
Рис. 3. Расположение лигатур при гидростатических пробах.
Оценка результатов желудочно-кишечной пробы. Если труп не имеет признаков гниения и если установлено, что новорожденному не производилось искусственное дыхание, а также если легочная проба положительная, можно считать, что ребенок родился живым.
Если труп имеет признаки гнилостного разложения, то положительный результат желудочно-кишечной пробы является недостоверным, так как в просвете желудка и кишечника могут скапливаться гнилостные газы. При этом скопление газов будет неравномерным: одни участки могут быть вздуты газами, другие — спавшимися. Воздух в желудок и кишечник может попасть и тогда, когда производилась искусственная вентиляция легких. В этих случаях положительный результат пробы не может считаться доказательством живорожденности.
Оценивать результаты легочной и желудочно-кишечной проб следует в комплексе. Как правило, результаты этих проб совпадают. Однако если новорожденный жил очень короткое время, то легочная проба может быть положительной, а в желудке и кишечнике воздуха может не быть.
В отличие от легких, которые при первом вдохе могут расправиться и заполниться воздухом, воздух в желудок и кишечник проникает постепенно, сперва заполняя желудок и начальные отделы кишечника. Поэтому по степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта можно ориентировочно судить о продолжительности жизни младенца.
Так, если воздух обнаруживается только в желудке, то продолжительность жизни была несколько минут; если воздухом заполнен желудок и тонкие кишки — продолжительность жизни была в пределах 4—6 ч; если же весь желудочно-кишечный тракт заполнен воздухом — продолжительность жизни была не менее 12 ч.
Кроме легочной и желудочно-кишечной плавательных проб, для установления живорожденности применяется так называемая рентгенографическая проба — рентгенография всего трупа новорожденного (до вскрытия). На рентгенограммах определяется наличие воздуха (газа) в легких, желудке, кишечнике, а также газов, образовавшихся в результате гниения в сосудах и внутренних органах.
С помощью рентгенограмм можно выявить ядра окостенения в различных костях, а по ним установить внутриутробный возраст плода, повреждения костей.
Вопрос о продолжительности жизни младенца решается на основе наличия и изменения признаков новорожденности, результатов жизненных проб.
О проведении необходимого ухода за новорожденным свидетельствуют очищение полости рта ребенка от слизи и крови; отделение пуповины и ее перевязка; освобождение плода от плодных оболочек; меры реанимации; защита тела ребенка от охлаждения.
Источник
Для решения вопроса о рождении ребенка живым либо
мертвым проводятся так называемые жизненные
(гидростатические) пробы.
Легочная проба Галена – Шрейера.
Эта
проба была предложена еще во 2 веке и основана на различии в удельном весе
дышавших и недышавших легких. Следует учитывать, что полное расправление легких
происходит в течение первых суток у доношенных младенцев, у недоношенных и того
позже. Для существования достаточно расправления шестой части всех имеющихся
альвеол.
Техника выполнения легочной пробы.
До вскрытия грудной клетки отсепаровывают гортань и
трахею, ниже гортани накладывают лигатуру на пищевод и трахею. Вскрывают
грудную полость и накладывают вторую лигатуру на пищевод над диафрагмой.
Извлекаем в едином органокомплексе язык, органы шеи, тимус, сердце и легкие и
опускают в сосуд с прозрачной водой. Оценивают степень плавучести. Затем
отделяют тимус, сердце с крупными сосудами и погружают под воду органокомплекс,
состоящий из гортани, трахеи и легких. Снова оценивают плавучесть. Затем
последовательно в воду опускают каждое легкое в отдельности, доли легкого,
отдельные участки долей.
Варианты интерпретации легочной пробы:
Все плавает – проба положительная,
т.е. младенец родился живым и дышал.
Однако это положение верно, при условиях, что труп не загнивший, не замерзший и
что младенцу после рождения не проводилось искусственное дыхание. Иногда можно
воспользоваться пробой Громова: отдельные
кусочки легкого сдавливают под водой. Гнилостные газы легко выдавливаются и
фрагменты легких либо тонут, либо сильно теряют плавучесть. При наличии воздуха
этого не происходит. Эта проба основана на том, что гниение недышавших легких,
как правило, начинается с интерстициальной ткани, откуда воздух легко
вытесняется. В дышавших легких гнилостные газы скапливаются в просвете альвеол,
смешиваясь с воздухом и вытеснить их оттуда давлением на легочную ткань очень
трудно, вследствие наличия сил поверхностного натяжения, создаваемых
сурфактантом. Кроме того, если гнилостные процессы ограничены только легочной
тканью, это свидетельствует о том, что ребенок дышал.
Все тонет– проба отрицательная, т.е. младенец родился мертвым и не дышал. Это свидетельствует
о наличии врожденного или первичного ателектаза легких, выявляемого при
гистологическом исследовании. Однако при аспирации, слабости дыхательных
движений, недостаточном развитии системы сурфактанта возможно спадение уже
дышавших легких с развитием полного вторичного ателектаза (возвращение в
«зародышевое состояние»). Кроме того, необходимо учитывать, что легкие живорожденного
ребенка могут тонуть вследствие различных причин (воспалительный процесс, утопление).
При этом проба Галена будет ложноотрицательной, поэтому для установления истины
всегда необходимо гистологическое исследование легочной ткани.
Часть плавает, часть тонет– проба сомнительная.
Наблюдается при неполном вторичном
ателектазе, промерзании легочной ткани, загнивании или при проведении
искусственного дыхания уже мертвому младенцу, а также у мертворожденных плодов,
начавших дышать уже в родовом канале или в полости матки после отхождения
околоплодных вод. В первом случае ребенок после родов некоторое время жил, в
остальных – родился мертвым. Необходима гистологическая верификация.
Желудочно-кишечная проба.
Была предложена в 1865 году Бреслау и основана на
том, что в процессе дыхания воздух кроме легких попадает в ЖКТ. Техника
выполнения: до извлечения желудка и кишечника накладывают следующие лигатуры:
на вход в желудок, на выход из него, 2 – 3 лигатуры на тонкую и толстую кишку в
местах визуального определения наличия воздуха, и последняя лигатура
накладывается на прямую кишку. После этого весь кишечник освобождают от
брыжейки и вместе с желудком опускают в сосуд с водой. Отмечают степень
плавучести отдельных частей ЖКТ. Для того, чтобы убедиться в наличии воздуха,
прокалывают под водой желудок и кишечник, при этом должны выделяться пузырьки.
Положительный результат этой пробы считается достоверным, если труп не
подгнивший, и если достоверно известно, что не производилось искусственное
дыхание. При загнивании гнилостные газы первоначально скапливаются в толстой
кишке, поэтому она будет плавать, в то время как тонкая кишка и желудок тонут.
Кроме того, гнилостные газы будут скапливаться не только в просвете кишки, но и под слизистой оболочкой (тканевая эмфизема), что
выявляется после вскрытия просвета кишечника. Учитывая это обстоятельство,
была предложена плавательная проба с вскрытым кишечником: если в нем содержится
воздух, а не гнилостные газы, то он тонет. Оценивать результаты легочной и желудочно-кишечной
проб следует в комплексе.
Для
установления живорожденности предложены также: а)
ушная проба, основанная на факте
поступления воздуха в евстахиеву трубу и барабанную полость (в барабанной
полости дышавшего младенца находится воздух, а у мертворожденного – слизь);
б) рентгенографическая проба Диллона на
присутствие воздуха в желудке. Ушная проба не получила практического применения
вследствие сложности техники ее производства.
Проба Диллона.
Заключается в рентгенографическом исследовании трупа
новорожденного. Проба основана на наблюдении, что даже при отсутствии воздуха в
легких ребенок может жить, если в его желудок после рождения попадает некоторое
количество воздуха, который всасывается и поддерживает жизнь. По мнению
Диллона, воздух в желудок младенца проникает немедленно после рождения. Путем
рентгенологического исследования удается обнаружить даже незначительное
количество воздуха (0,2 см кубических) в легких и желудке. Подобное суждение в
настоящее время считается неправильным. Рентгенограммы изолированных легких
свидетельствуют о состоявшемся дыхании в том случае, если на них видно, что
воздух равномерно заполняет
дыхательные пути (до мелких бронхов), даже тогда, когда легкие остаются в состоянии
частичного апневматоза.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник