Желудочно кишечные кровотечения детская хирургия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ ОДЕССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ПО

ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

Под редакцией проф. Лосева А.А.

ДЛЯ СТУДЕНТОВ ВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ УЧЕБНЫХ ЗАВЕДЕНИЙ УКРАИНЫ ІІІІV УРОВНЕЙ АККРЕДИТАЦИИ

Специальность: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО ПЕДИАТРИЯ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ ДЕЛО

Одеса – 2009

Д 386

ББК 57.334.5я73

УДК 617.5 – 053.2 (075.8)

Учебное пособие составлено на основании учебной программы по дисциплине «Детская хирургия» соответственно требованиям к учебным пособиям (Наказ Міністерства освіти і науки України № 588 від 27.06.2008) сотрудниками кафедры детской хирургии Одесского государственного медицинского университета под редакцией заведующего кафедрой детской хирургии д.мед.н., профессора А.А.Лосева.

ПОСОБИЕ РЕЦЕНЗИРОВАНО:

В.В.Грубник – д.мед.н., професор, заведующий кафедри хирургии № 3 Одесского государственного медицинского университета

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам от «____»____________2009 г., протокол №__

Председатель предметной цикловой методической комиссии по хирургическим дисциплінам, д.мед.н., професор Пухлик С.М.

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ОБСУЖДЕНО И УТВЕРЖДЕНО

на заседании Центрального координационного методического совета ОГМУ от “____”_________ 2009 г., протокол № ____

ISBN 978-966-8169-41-0

Содержание модуля «Ургентная детская хирургия»

1.Кровотечения из пищеварительной системы у детей. 6

Портальная гипертензия. Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта. (асс.Д.А.Самофалов)

Особенности клиники и дифференциальной диагностики желудочно-кишечных кровотечений у детей при геморрагическом гастрите, синдроме Мелори-Вейса, портальной гипертензии (внепеченочная форма), язвах желудка, 12-перстной кишки, стрессовых язвах, дивертикулите Меккеля, полипозах кишечника (болезнь Пейц-Эгерса). Кровотечения при трещинах прямой кишки, полипах, геморрое. Выпадение прямой кишки. Принципы лечения кровотечений из пищеварительной системы. Принципы лечения портальной гипертензии у детей.

2.Острые хирургические заболевания органов брюшной полости 44

у детей. (доц.М.Г.Мельниченко)

Острый аппендицит у детей. Возрастные особенности клинического течения, методы обследования и диагностики. Осложнения острого аппендицита: инфильтрат, перитонит. Первичный перитонит, дивертикулит, мезоаденит. Острый холецистит. Острый панкреатит. Перитонит новорожденных. Клиника, диагностика, лечение, профилактика осложнений.

3. Приобретенная кишечная непроходимость.	65
(доц.М.Г.Мельниченко)
Спаечная непроходимость. Инвагинация кишечника.	Этиология,

патогенез, особенности клиники и диагностики. Показания к консервативному и хирургическому лечению, профилактика осложнений.

4. Закрытая травма органов грудной клетки у детей.						85
Закрытая	травма	органов		брюшной	полости	и
забрюшинного пространства у детей. (асс. В.Н.Бурыгин)
Травма грудной клетки и органов грудной полости. Механизм
повреждения, классификация, особенности клиники						и
диагностики. Принципы лечения.
Закрытая травма живота. Травматические повреждения полых и
паренхиматозных органов.			Травматические		повреждения

мочевыделительной системы. Классификация, особенности клиники, диагностики и лечения у детей.

5. Особенности травматологии детского возраста.		115
Переломы конечностей, костей,	таза, позвоночника	у
детей.(доц.М.Г.Мельниченко)
Особенности переломов у детей.	Классификация, механизм

травмы, главные клинические симптомы переломов конечностей, позвоночника, костей таза. Понятие о допустимом смещении отломков. Принципы лечения, профилактика осложнений. Родовые повреждения у новорожденных (ЧМТ, переломы ключицы, плеча, бедра). Кефалогематомы.

Патологические переломы.

6. Гнойная хирургическая инфекция у детей.	125
Гнойные заболевания легких и плевры. (асс.Д.А.Самофалов)
Острая деструктивная пневмония: классификация, особенности
клиники, диагностики. Осложнения: пиоторакс, пневмоторакс,
ателектаз легкого, эмпиема плевры. Принципы лечения.
Гнойно-воспалительные заболевания костей и суставов.	140
(доц.М.Г.Мельниченко)
Острый гематогенный остеомиелит, метаэпифизарный,
хронический, атипичные формы остеомиелита. Этиопатогенез,
классификация, клиника, особенности диагностики, принципы
лечения, профилактика осложнений.
Гнойно-воспалительные заболевания мягких тканей.(асс.	155
В.Н.Бурыгин)
Особенности гнойной инфекции у новорожденных (флегмона,
мастит, омфалит, парапроктит). Лимфаденит у детей. Панариций.

Содержание модуля « Новообразования тканей»

7.	Особенности онкологии детского возраста. (асс. И.Р.Диланян)	170
Структура новообразований, основные клинические синдромы,
алгоритм исследования. Доброкачественные новообразования
мягких тканей у детей. Доброкачественные опухоли и
опухолеподобные поражения костей. Особенности клиники и
диагностики у детей. Принципы лечения.
8.	Злокачественные новообразования у детей.(асс. И.Р.Диланян)	192
Гепатобластома, опухоль Вильмса, нейробластома, лимфосаркома,
тератома. Злокачественные новообразования костей. Опухоли
средостения. Особенности клиники и диагностики у детей.
Принципы лечения.
9.	Перечень литературы	234

МОДУЛЬ «Ургентная детская хирургия»

Тема 1. Кровотечения из пищеварительной системы. Портальная гипертензия.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта.

Конкретные цели:

1.Освоить перечень заболеваний, при которых возникают кровотечения из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

2.Изучить основные клинические проявления кровотечений из верхних и нижних отделов пищеварительной системы у детей.

3.Дифференцировать кровотечения в зависимости от причины возникновения.

4.Интерпретировать вспомогательные методы обследования: УЗИ, рентгенологические, эндоскопические, лабораторные (Р, АТ, Нb, Ht, ОЦК).

5.Освоить зондирование желудка, пальцевое ректальное исследование, охарактеризовать состав желудочного содержимого и испражнений.

6.Обосновать и сформулировать предварительный клинический диагноз у ребенка с кровотечением.

7.Освоить алгоритм действий врача при кровотечении из пищеварительной системы у детей.

8.Освоить общие принципы лечения заболеваний пищеварительной системы у детей, которые сопровождаются кровотечением, и определить показания к хирургическому вмешательству.

Кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Понятие о шоковом индексе.

Кровотечения ЖКТ возникают у 5-8% детей, у 55% – они обусловлены язвенной болезнью. Распознавание кровотечения сложная диагностическая проблема, которая требует профессиональных навыков и знаний.

Чаще всего используют классификацию Стручкова В.И.

1. По локализации:

из верхних отделов (пищевод, желудок, ДПК);

из тонкой кишки (подвздошная);

из нижних отделов (толстая).

2. По клинике:

активные (продолжающиеся),

остановившиеся.

3. По объему:

массивные (профузные),

малые (минимальные).

4.По характеру:  острые,

 хронические (скрытые).

5.По этиологии:

язвенные,

неязвенные.

6.По степени тяжести кровопотери:  легкая,  средняя,  тяжелая.

7.По частоте:

первичные,

рецидивирующие.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) могут быть вызваны более чем сотней различных заболеваний. Наиболее частыми причинами кровотечений являются: дуоденальная язва, язва желудка, эрозивный гастрит, варикозное расширение вен пищевода, синдром Маллори-Вейса, эрозивный дуоденит, эрозии и язвы пищевода, сосудистые мальформации, заболевания тонкой кишки.

Вне зависимости от уровня возникновения различают язвенные и неязвенные кровотечения. Неязвенные кровотечения могут быть связаны с локализацией в пищеварительном тракте (туберкулез, глистная инвазия, геморрой, и т.д.) или обусловлены процессами вне кишечника и желудка (тромбоз портальной и селезеночной вен, заболевания системы крови, отравления, уремия, авитаминоз). К неязвенным относятся травмы пищевода, желудка, печени (ушибы, разрывы, химические и термические ожоги), инородные тела ЖКТ, осложнения операций и врачебных манипуляций, длительное необоснованное применение антикоагулянтов.

Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения определяется объемом кровопотери и значением шокового индекса (ШИ). Различают легкую, среднюю и тяжелую степень кровотечения.

Легкая (І) степень кровотечения характеризуется снижением числа эритроцитов до 3,0х1012, гематокритом (Ht) не меньше 0,3 умеренной бледностью кожных покровов. Частота сердечных сокращения (ЧСС) превышает возрастную норму на 10-15% при нормальных показателях артериального давления (АД), ОЦК уменьшен на 15-20% . Шоковый индекс (ШИ) составляет 0,8-1,2.

Средняя (ІІ) степень кровопотери характеризуется снижением эритроцитов до 2,5х1012, Ht до 0,2-0,25. Дети беспокойны, резкая бледность кожных покровов, тело покрыто холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 20-30%, АД снижается на 10-15%. ШИ – 1,3-2.

Тяжелая (ІІІ) степень кровопотери: снижение эритроцитов < 2,5х1012 , Ht -< 0,25. Дети заторможенны, нередко отмечается ступор, тело покрыто

Желудочно кишечные кровотечения детская хирургия

холодным липким потом, ЧСС выше возрастной нормы на 50%, АД снижается на 30% и более. ШИ – > 2, ОЦК снижается ≥ 35%.

На догоспитальном этапе врач (семейный, поликлиники, скорой помощи, приемного покоя) тяжесть кровопотери может оценить по показателю «ШОКОВОГО ИНДЕКСА АЛЬГОВЕРИ»:

ШИ частотапульсав1мин.

систол.давлениевмм.рт.ст

В норме шоковый индекс = 0,5 – 0,6. Если индекс Альговери 0,7-0,8, то кровопотеря составляет 10% ОЦК (500 мл), 0,9-1,2 – 20% ОЦК (1000мл), 1,3-1,4 – 30% ОЦК (1500 мл), 1,5 и более – 40% ОЦК (более 2000 мл).

Величину кровопотери (ВК) можно определить, используя гематокритное число.

ВК ДОЦК ДНt ИНt ДНt

где ДОЦК – должный ОЦК в мл, ДНt – должный Нt в %, ИНt – истинный гематокрит в %.

В зависимости от кровопотери изменяется и коагулограмма ребенка. При легкой степени кровопотери концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. Средняя степень кровопотери проявляется снижением уровня фибриногена, количества тромбоцитов, протромбинового индекса, а фибринолитическая активность повышается мало. Тяжелая степень кровопотери проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при повышении фибринолитической активности.

При тяжелой степени кровопотери быстро развиваются изменения гемостаза, перераспределение крови в организме, циркуляторные нарушения. Это приводит к развитию шока, острой почечной и печеночной недостаточности, гипоксии мозга и миокарда, интоксикации продуктами гидролиза белков крови, которые оказывают действие и на кишечник.

Острые кровотечения бывают продолжительными и интенсивными. Хронические кровотечения не велики по объему, однако продолжительны и склонны к рецидивированию, а так же часто бывают скрытыми. Небольшие по объему кровотечения могут не сопровождаться видимой реакцией со стороны сердечно-сосудистой системы и быстро компенсируются за счет перераспределения крови и сосудистой жидкости. Массивные кровотечения (>15-20% ОЦК) манифестируют четкой клинической картиной геморрагического шока с полиорганной недостаточностью.

ЖКК встречаются у детей всех возрастных групп: язвенные кровотечения преобладают у детей школьного возраста (10-14 лет), Неязвенные в дошкольном возрасте. ЖКК чаще бывает у мальчиков независимо от возраста. Немаловажное значение среди причин кровотечений

ЖКТ имеет наследственность ( при язвенной болезни встречается в 30-75% случаев).

Клиническая картина острых ЖКК зависит в первую очередь от степени кровопотери, характера основного заболевания, возраста, состояния компенсаторных возможностей организма. Однако всегда при ЖКК будет кровавая рвота, мелена, гемодинамические нарушения, анемия, коллапс.

Основным симптомом кровотечения из верхних отделов ЖКТ будет кровавая рвота (haemotemesis). Она может быть обильна в виде «кофейной гущи» и алой крови с примесями пищи или без них, одно-, многоразовой, сопровождаться потерей сознания, предшествовать мелене или возникать на фоне дегтеобразного кала.

При профузном кровотечении рвота возникает внезапно, хотя может предшествовать нарастающая слабость, головокружение, тошнота. Быстро появляются бледность кожи, холодный липкий пот, тахикардия, тахипное. Снижается АД, над верхушкой сердца выслушивается систолический шум. Такая клиническая картина характерна для больных с портальной гипертензией, синдромом Маллори – Вейса, язвенной болезнью желудка и ДПК, когда эрозированы крупные артериальные сосуды. При значительном профузном кровотечении отмечается рвота «фонтаном» (портальная гипертензия).

Вторым симптомом кровотечения ЖКТ будет черный, дегтеобразный стул– melena. Появление мелены чаще свидетельствует о кровотечении из проксимальных отделов ЖКТ. Однако мелена нередко наблюдается и при патологии пищевода, портальной гипертензии. Медленное поступление крови в просвет кишечника обусловливает темный цвет каловых масс. Постепенное скопление крови в толстой кишке приводит к ее роспаду: образуется сернокислое железо, которое придет каловым массам цвет от темно-вишневого до черного. Необходимо исключить прием некоторых пищевых продуктов, которые содержат много крови (кровяная колбаса), а так же симптом заглоченной крови у детей. Темный цвет кала так же может отмечаться при приеме препаратов железа, висмута, активированного угля, большого количества вишен, черники, малины, красной смородины.

Развитие острого кровотечения приводит к несоответствию объема сосудистого русла и ОЦК, что сопровождается снижением АД, ускорением пульса, уменьшением минутного объема крови. В ответ на кровопотерю наступает защитная реакция организма в виде спазма сосудов и уменьшения объема сосудистого русла. Развивается клиническая картина геморрагического шока: нарастает общая слабость, головокружение, шум в ушах, холодный пот, заторможенность, бледность кожных покровов, снижение АД, нитевидный пульс, кратковременные синкопальные состояния.

Итак, прямыми клиническими симптомами ЖКК являются:

1.Haematemesіs – кровавая рвота.

2.Haematochezіa – выделение неизмененной или малоизмененной крови из прямой кишки.

Источник

Глава 20
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Желудочно-кишечное
кровотечение до настоящего времени остается одним из грозных осложнений
многих заболеваний пищеварительного тракта и нередко является причиной
летального исхода.

Кровотечение из верхних отделов ЖКТ

Распространенность

Чаще
всего кровотечения происходят из верхнего отдела ЖКТ (выше связки
Трейтца). Смертность от кровотечений из верхних отделов ЖКТ составляет
примерно 7% в США, l4% – в Великобритании, 12,8-13,5% в России (Москва);
частота летальных исходов при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ
составляет 3,6%.

Этиология

Среди
причин кровотечений из верхних отделов ЖКТ на 1-м месте стоят
эрозивно-язвенные поражения желудка и ДПК. Массивные и нередко
рецидивирующие кровотечения встречаются при постбуль-барных язвах, часто
осложняются геморрагическими проявлениями гастро- и дуоденопатии на
фоне приема НПВП. Немаловажное значение в этиологии желудочно-кишечного
кровотечения, его рецидивов у больных с язвенной болезнью имеет
инфицирование больных H. pylori, особенно в случаях неполноценной эрадикации H. pylori, а также кислотно-пептический фактор.

К
факторам риска желудочно-кишечного кровотечения следует отнести:
наличие кровотечений в анамнезе; возраст пациентов старше 60 лет;
постбульбарные, особенно гигантские язвы; сопутствующую печеночную,
почечную или сердечную недостаточность, острый коронарный синдром;
эндокринные системные заболевания; опухолевую патологию; прием НПВП
(особенно бесконтрольный); злоупотребление алкоголем.

Патогенез

При
остром кровотечении степень кровопотери может быть различной. В случае
массивной кровопотери падает ОЦК, возникает его несоответствие
сосудистому руслу, происходит снижение АД, учащение пульса, уменьшение
минутного объема кровообращения, что вызывает рост общего
периферического сосудистого сопротивления за счет компенсационного,
генерализованного спазма сосудов. Данный компенсаторный механизм
кратковременен и при продолжающейся кровопотере в организме могут
наступить необратимые гипоксичес-кие явления. В первую очередь страдает
функция печени, в которой могут возникать очаги некроза.

По
течению в развитии любого кровотечения различают два периода:
латентный, с момента поступления крови в пищеварительный тракт, и
генерализованный, проявляющийся такими явными признаками кровопотери,
как шум в ушах, головокружение, слабость, холодный пот, сердцебиение,
падение АД, обморок. Продолжительность первого периода зависит от темпов
и объема кровотечения и занимает от нескольких минут до суток.

Клинические проявления

Явный
период кровотечения из верхних отделов ЖКТ начинается со рвоты кровью
(ярко-красная кровь, темные сгустки или рвота «кофейной гущей»), мелены
(черный, дёгтеобразный, мажущийся стул со специфическим, зловонным
запахом), при массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ в кале также
может появиться обильная алая кровь.Одновременно отмечается
беспокойство больного или заторможенность, бледность, снижение АД,
тахикардия, в ряде случаев бради-кардия, связанная с вагусным влиянием.

Диагностика кровотечений
из верхних отделов ЖКТ строится на тщательном анализе жалоб, анамнеза
(наличие язвенной болезни, постоянный прием НПВП, хронические
заболевания печени) и данных осмотра (внезапная, немотивированная
слабость, бледность кожных покровов и слизистых оболочек).

Основным
методом диагностики кровотечений из верхнего отдела ЖКТ является
эндоскопическая визуализация места кровотечения при ЭФГДС.

Кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка чаще возникает из больших узлов или измененных вен.

При синдроме Мэллори-Вейса источником кровотечения является разрыв слизистой около гастроэзофагеального перехода, возникший

при интенсивной рвоте, сопровождаемой пролапсом в пищевод слизистой оболочки желудка.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Ведение больных с наличием кровотечения из верхних отделов ЖКТ осуществляется в три этапа:

1. Неотложные
мероприятия, направленные на выявление источника кровотечения, его
остановки и коррекции гемодинамических и метаболических расстройств.

2. Лечение,
направленное на восстановление целостности пораженного органа с учетом
этиологии и патогенеза основного заболевания.

3. Профилактика рецидивов кровотечения, включающая рациональную терапию основного заболевания.

На
первом этапе в комплекс необходимых мероприятий входят: обеспечение
проходимости дыхательных путей (положение на боку, введение
назогастрального зонда) и внутривенного доступа, определение группы
крови, резус фактора и биологической совместимости (если это не было
сделано ранее). Исследование крови на гемоглобин и гематокрит,
определение количества форменных элементов, состояния свертывающей
системы крови, мочевины, электролитов, глюкозы, функциональных проб
печени; мониторинг газов артериальной крови. При значительной
кровопотере необходимо восстановление ОЦК (переливание физиологического
раствора, при наличии признаков задержки натрия в организме – 5%
раствора декстрозы). Если появляются признаки падения ОЦК необходимо
переливание в течение часа 0,5-1 л коллоидного раствора с последующей
гемотрансфузией эритромассы или цельной крови (при большом объеме
кровопотери второе предпочтительнее). Во время проведения инфузионной
терапии необходимо внимательно следить за диурезом, поддерживая его на
уровне, превышающем 30 мл/ч и остерегаться перегрузки объемом.
Одновременно следует предпринимать меры по прекращению кровотечения.
Если по каким-либо причинам проведение эндоскопии невозможно, то можно
попытаться остановить кровотечение терапевтическими методами: промывание
желудка ледяной водой и введение антисекреторных средств, обладающих
кроме влияния на секрецию способностью уменьшать кровоток в слизистой
оболочке (блокаторы кислотной продукции при эрозивно-язвенных
кровотечениях). Одновременно с блокаторами кислотной продукции назначают
цитопротективные средства (сукральфат, препараты коллоидного висмута).

Диагностическая
и лечебная эндоскопия (аргоноплазменная коагуляция, электрокоагуляция,
лазерная фотокоагуляция, диатермокоагу-ляция, клипирование, химическая
коагуляция с дегидратацией и др.) значительно улучшает результаты
терапии кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Эндоскопические методы
гемостаза применяются при кровотечениях типов FIa и Fib или при угрозе
рецидива – типы FIIa и FIIb.

При
кровотечениях из расширенных вен пищевода и желудка препаратом выбора
является синтетический аналог соматостатина (окт-реотид), вытеснивший в
настоящее время вазопрессин.

Кровотечение при дуодените почти всегда останавливается спонтанно, редко требуя лечебной эндоскопии.

Профилактика

Для профилактики кровотечений, вызванных приемом НПВП при ассоциации с H. pylori, больным, продолжающим принимать противовоспалительные средства по показаниям, необходим прием ИПП или мизопростола.

Прогноз

Наиболее
опасными в прогностическом отношении являются случаи рецидивирующего
кровотечения. К факторам риска повторного кровотечения относятся
эндоскопически выявляемые признаки угрозы повторного кровотечения
(струйное продолжающееся кровотечение, просачивание крови,
затромбированный сосуд и видимый не кровоточащий сосуд). Данные
визуальные признаки чаще всего сопровождают эрозивно-язвенные поражения
ЖКТ. Считается, что указанные признаки кровотечения имеют большее
значение для язвы желудка, чем для дуоденальной язвы.

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ

Распространенность

Кровотечение из нижних отделов ЖКТ встречается реже, чем из верхних отделов.

В
настоящее время отмечается тенденция к уменьшению смертности от острого
кровотечения из нижних отделов ЖКТ, что связывают с улучшением
диагностики кровотечений, благодаря применению современных методов
диагностики (колоноскопия, ангиография).

Этиология

Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ являются:

• ангиодисплазии тонкой и толстой кишки;

• дивертикулез кишечника (в том числе Меккелев дивертикул);

• опухоли и полипы толстой кишки;

• опухоли тонкой кишки;

• хронические воспалительные заболевания кишечника;

• инфекционные колиты;

• туберкулез кишечника;

• геморрой и анальные трещины;

• инородные тела и травмы кишечника;

• аортокишечные свищи;

• гельминтозы.

Клинические проявления

При
дивертикулезе кишечника кровоточащий дивертикул чаще обнаруживается в
левых отделах толстой кишки. Чаще кровотечения возникают при
сопутствующем дивертикулите и при травматизации кровеносных сосудов.
Степень кровопотери может быть опасна для пожилых людей.

Опухолевые
процессы редко дают острое кровотечение, чаще становясь причиной
хронической, скрытой кровопотери и железодефи-цита. Скрытое кровотечение
также чаще сопутствует язвенному колиту и болезни Крона, так как при
данной патологии крупные сосуды, как правило, не повреждаются.

Кровотечение
при геморрое чаще бывает необильным, однако в ряде случаев могут
наблюдаться и массивные кровопотери, требующие неотложных оперативных
мероприятий.

Дивертикулярное
кровотечение, как правило, манифестирует как острое, безболезненное,
склонное проявляться в виде ярко-красной неизмененной крови
(гематохезии), хотя может наблюдаться и мелена, если источник
кровотечения располагается в тонкой кишке. Обычно чем светлее кровь, тем
дистальнее располагается очаг кровотечения. Подобная картина часто
отмечается и при ангиодисплазиях. Дифференциальный диагноз в этих
случаях обычно проводится на основании колоноскопии или ангиографии.

При
неопластических процессах клиника кровотечения обычно представлена в
виде слабых, интермиттирующих кровотечений или в виде стула с
положительной реакцией на скрытую кровь. При внут-

реннем
геморрое болевой синдром, как правило, отсутствует, а кровотечение
может быть в виде струйки алой кровью, наличия крови на туалетной бумаге
или вокруг стула, но не смешанной с калом, который сохраняет свой
обычный цвет. Сохранение содержимым кишечника своего обычного цвета, при
наличии признаков кровотечения, свидетельствует о низком расположении
его источника (в ректосиг-моидном секторе). Кровотечение при геморрое
часто происходит при натуживании или при прохождении твердых каловых
масс (геморрою часто сопутствует хронический запор, затрудняющий акт
дефекации). Подобная картина обычна и для пациентов с кровотечением из
анальных трещин, за исключением того, что анальные трещины часто
сопровождаются резким болевым синдромом. Подобную картину могут давать
также ректальные полипы и карцинома прямой кишки. В этой связи пациентам
с данными симптомами обязательно должны быть проведены аноскопия и
ректороманоскопия.

Кровотечения,
источником которых является Меккелев дивертикул, чаще наблюдаются в
детском возрасте и проявляются в виде безболезненного кровотечения,
которое может быть представлено меленой или яркой алой кровью,
классически описанной как стул в виде «смородинового желе». Здесь также
все зависит от уровня расположения дивертикула. Диагноз ставится на
основании радиоизотопных исследований, но они нередко дают как
ложнонегативные, так и лож-нопозитивные результаты.

Воспалительные
заболевания кишечника характеризует болевой синдром, который, как
правило, предшествует кровотечению. Кровь у данных пациентов обычно
смешивается со стулом, что изменяет его цвет, так как источник
кровотечения чаще расположен выше рек-тосигмоидного отдела толстой
кишки. Одновременно отмечаются и другие признаки болезни, такие, как
диарея, тенезмы и др. Инфекционный колит, вызванный патогенной кишечной
флорой, также часто может быть представлен кровавой диареей, однако
степень кровопо-тери редко существенна. Диагноз в данном случае ставится
на основании сигмоскопии с биопсией и посевом кала.

При
поражении толстой кишки ишемического типа отмечается коликообразная боль
в брюшной полости, чаще слева, в области левого селезеночного изгиба
ободочной кишки. Боль сопровождается в пределах суток кровавой диареей.
Для данного вида кровотечения характерна минимальная кровопотеря,
значительно реже отмечается массивное кровотечение. Диагностика
проводится рентгенологически и колоноскопически с биопсией.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Большое
значение в диагностике кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеют
сведения, полученные при сборе анамнеза и объективном обследовании
больного. Следует учитывать отягощённую наследственность, перенесенную и
имеющуюся хроническую патологию (онкологические заболевания у пациента и
родственников, в том числе семейный полипоз толстой кишки, гепатит,
цирроз печени, урогенитальная патология), а также условия жизни и
работы, контакт с животными и пр.

Осмотр
больного часто может дать много сведений, например наличие
множественных телеангиэктазий на коже и слизистых предполагает их
наличие и в кишечной стенке. Кроме того, важно учитывать симптомы
имеющейся постгеморрагической железодефицитной анемии, абдоминальных
болей, диареи, анорексии, потери веса или наличия пальпируемых
образований в брюшной полости. Неоценимое значение в диагностике
кровотечений из нижних отделов ЖКТ имеет колоноскопия, а в случаях с
прогрессирующей кровопотерей пациентам показана ангиография.

Не
стоит забывать и о пальцевом ректальном исследовании, а также об
исследовании кала на скрытую кровь. Среди специальных методов
исследования, помогающих в диагностике кровотечений и их причин в
сложных случаях, аноскопия, ректороманоскопия, колоноскопия с биопсией,
радиоизотопные исследования и компьютерная томография.

Осложнения – острая постгеморрагическая анемия.

Лечение

Наиболее
эффективной терапией дивертикулярного и ангиодис-пластического
кровотечений являются: селективная катетеризация с внутриартериальным
введением вазопрессина; чрескатетерная эмбо-лизация кишечных артерий;
эндоскопическая электро- и лазерокоа-гуляция; склеротерапия. При
геморрое могут быть применены такие методы, как местная (в свечах)
сосудосуживающая терапия, внутрь назначают 10% раствор хлорида кальция.
При массивном кровотечении может применяться тампонада прямой кишки. При
повторных кровотечениях показано оперативное лечение. При внутреннем
геморрое в некоторых случаях назначается склерозирующая терапия
варикоцидом, этаксисклероном и другими средствами.

Профилактика

Большое значение придается лечению у данных больных хронического запора. Хороший эффект дает применение препаратов лакту-

лозы (дюфалак), мягчительных слабительных, в том числе вводимых ректально.

Прогноз

Прогноз
при неопухолевой причине кровотечений и своевременном лечении
благоприятный. Длительное скрытое кровотечение может приводить к
хронической железодефицитной анемии.

Источник