Желудочно кишечные кровотечения у детей классификация
ЖКК не самостоятельная нозологическая форма, а синдром который может сопровождать различные заболевания ЖКТ. Поэтому в МКБ-10 он включен в состав этих заболеваний как одно из осложнений. Однако, в случаях, когда не известна причины кровотечения, в разделе К.92,2 (578,9) «Желудочно-кишечные кровотечения не выясненной этиологии» он считается самостоятельным заболеванием. Таким же образом в разделе К.625 (569,3) кровотечение из прямой кишки представлено как самостоятельное заболевание.
С целью организации адекватного лечения и в практической оценки ЖКК применяется следующая ЖКК (Н.Н.Крылов, 2001), представленная в таблице 14.
Табл. 14 Классификация желудочно-кишечных кровотечений
1. По локализации:
а) из верхних отделов ЖКТ (пищевод, желудок, ДПК)
б) из тонкой кишки (тощая и повздошная)
в) из нижних отделов ЖКТ (толстая и прямая кишка)
2. По клинике:
а) продолжающееся (активное)
б) остановившееся
3. По объему:
а) массивное (профузное)
б) малое (минимальное)
4. По характеру:
а) острое
б) хроническое (скрытое, оккультное)
5. По этиологии:
а) язвенное
б) не язвенное
6. По степени тяжести – величина кровопотери:
а) легкая
б) средняя
в) тяжелая
7. По частоте:
а) первичное
б) рецидивное (повторное).
Указанная классификация способствует логическому построению диагноза и принятию организационных мер в лечении больного. Однако, из неё не вытекают рекомендации по интенсивности и объему лечебных мероприятий, особенно тяжелых форм ЖКК. Решению этих вопросов способствует классификация кровопотери по П.Г.Брюсову.
Табл. 15 Классификация кровопотери (Брюсов П.Г. 1998)
Американской Коллегией хирургов разработана простая классификация кровопотери позволяющая врачу при первичном осмотре больного предположить тяжесть кровопотери (табл. 16).
Табл.16 Классификация кровопотери Американской Коллегии хирургов (цит. по r.L.Marino, 1998)
В основу её положены ортостатические пробы, по которым выделены 4 класса (степень тяжести) кровопотери.
Для первого – характерно отсутствие симптомов, но имеется ортостатическая тахикардия – при переходе из горизонтального положения в вертикальное пульс учащается на 20 уд./мин. Объем кровопотери достигает 15%.
При втором классе дефицит ОЦК составляет 20-25%. АД. снижается при переходе из горизонтального положения в вертикальное на 15 или более мм.рт.ст. В положении лежа АД нормальное или несколько снижено. Диурез сохранен.
Дефицит ОЦК при третьем классе находится в пределах от 30 до 40%. Отмечается гипертензия в положении лежа, олигурия (мочи менее 400 мл./сут.) К четвертому классу кровопотери относят больных находящихся в коллапсе с крайне низким АД, сознание нарушено вплоть до комы. Дефицит ОЦК более 40%.
В выборе тактики лечения больного с острыми ЖКК имеет большое значение выделение на основании клинических показателей группы риска с высокой или низкой степенью рецидива кровотечения и летальности.
Как неблагоприятные прогностические факторы при острых ЖКК учитываются клинические и инструментальные признаки, отражающие степень тяжести первичного и продолжающегося кровотечения, вероятность развития его рецидива, требующих проведения неотложных мероприятий (табл. 17)
Табл.17 Неблагоприятные прогностические факторы при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Возраст более 60 лет
Продолжающееся или рецидивное кровотечение
Конкурирующие заболевания
Начало кровотечения в стационаре
Высокий темп кровопотери:
кровь, аспирируемая из желудка
кровавая рвота
кровавый стул
необходимость гемотрансфузии большого объема нестабильная геодинамика
Этиология кровотечения
Необходимость экстренного хирургического вмешательства
Эндоскопические критерии:
стигмы рецидива кровотечения локализация язвы
большие размеры язвы
Прогноз летальности устанавливается также на основании темпа кровопотери: наличие кровавой рвоты, обнаружение крови аспирированой из желудка, характер крови обнаруженной в кале, состояние показателей геодинамики. Дополнительные факторы, указывающие на высокую вероятность летального исхода – возраст больного старше 60 лет, наличие нескольких конкурирующих заболеваний, начало кровотечения у больного находящегося в стационаре (табл.18).
Табл.18 Зависимость летальности при острых кровотечениях от действия факторов риска (по F.Silverstein et al., 1996)
Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Желудочно-кишечное кровотечение – это истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. В зависимости от степени кровопотери и локализации источника ровотечения может возникать рвота цвета «кофейной гущи», дегтеобразный стул (мелена), слабость, тахикардия, головокружение, бледность, холодный пот, обморочные состояния. Источник устанавливается с учетом данных ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.
Общие сведения
Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ – пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. По частоте встречаемости в абдоминальной хирургии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи.
Желудочно-кишечное кровотечение
Причины
На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови.
Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п. кишки, эзофагитом, новообразованиями, дивертикулами, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, геморроем, анальной трещиной, гельминтозами, травмами, инородными телами и т. д. Кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.
Кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.
Кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими патологию, могут являться прием аспирина, НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др.
Патогенез
Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов (при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров) либо изменениями в системе гемостаза (при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови). Нередко в механизм развития кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент.
Классификация
В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов (пищеводные, желудочные, дуоденальные) и нижних отделов ЖКТ (тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные). Истечение крови из верхних отделов пищеварительного тракта составляет 80-90%, из нижних – 10-20% случаев. В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные геморрагии.
По длительности различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков – явные и скрытые; по количеству эпизодов – однократные и рецидивирующие. По тяжести кровопотери существует три степени кровотечений. Легкая степень характеризуется ЧСС – 80 в мин., систолическим АД – не ниже 110 мм рт. ст., удовлетворительным состоянием, сохранностью сознания, легким головокружением, нормальным диурезом. Показатели крови: Er – выше 3,5х1012/л, Hb – выше 100 г/л, Ht – более 30%; дефицит ОЦК – не более 20%.
При кровотечении средней тяжести ЧСС составляет 100 уд в мин., систолическое давление – от 110 до 100 мм рт. ст., сознание сохранено, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, диурез умеренно снижен. В крови определяется снижение количества Er до 2,5х1012/л, Hb – до 100-80 г/л, Ht – до 30-25%. Дефицит ОЦК равен 20-30%. О тяжелой степени следует думать при ЧСС более 100 уд. в мин. слабого наполнения и напряжения, систолическом АД менее 100 мм рт. ст., заторможенности пациента, адинамии, резкой бледности, олигурии или анурии. Количество эритроцитов в крови менее 2,5х1012/л, уровень Hb – ниже 80 г/л, Ht – менее 25% при дефиците ОЦК от 30% и выше. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным.
Симптомы
Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Состояние сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда – обмороками. При поражении верхних отделов ЖКТ появляется кровавая рвота (гематомезис), имеющая вид «кофейной гущи», что объясняется контактом крови с соляной кислотой. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет.
Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул (мелена). Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала. Симптомы геморрагии сочетаются с признаками основного заболевания. При этом могут отмечаться боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. д. Скрытое кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков – анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь.
Диагностика
Обследование пациента осуществляется абдоминальным хирургом, начинается с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования. Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи – о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода. Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения.
Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб. В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия (эзофагоскопия, гастроскопия, колоноскопия), позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.
Для подтверждения кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования (сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.), МСКТ органов брюшной полости. Патологию необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки.
Лечение желудочно-кишечных кровотечений
Пациенты подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика. При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний (сердечной недостаточности, пороков сердца и др.), неоперабельных раковых процессов, тяжелого лейкоза.
При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов. В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения.
Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка. При язве 12-перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.
Прогноз и профилактика
Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона (возраста пациента, сопутствующих заболеваний). Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Профилактика заключается в предупреждении и своевременном лечении заболеваний, которые могут стать причиной геморрагии.
Источник
Острые желудочно- кишечные кровотечения у детей доцент Васильев Н. С.
n Желудочно – кишечные кровотечения (ЖКК) у детей наблюдаются при 70 патологических состояниях, 29 из них – хирургические, что составляет 41, 8% (W. Tunssen, 1983; Н. И. Григович, 1996). n В многопрофильные детские больницы поступает 4, 5% детей с ЖКК. На долю хирургической патологии приходится 1 – 1, 8%% больных, оставшиеся 3, 5 до 2, 7%% – соматической.
n ЛЕТАЛЬНОСТЬ среди детей с ЖКК составляет 4, 5%, у взрослых больных – 10%. НЕОТЛОЖНОСТЬ, ТРУДНОСТЬ ДИАГНОСТИКИ, СЛОЖНОСТЬ В ВЫБОРЕ ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ ЖКК ПОРОЙ СОЗДАЕТ ДЛЯ ВРАЧА СТРЕССОВЫЕ СИТУАЦИИ !!!
СТРУКТУРА И ЧАСТОТА ПРИЧИН ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ n Полипы толстой кишки – 54, 8 %
n Дивертикул Меккеля – 14, 9 %
n Геморрагический диатез (гастрит)– 13, 1 %
n Портальная гипертензия – 8, 6 % варикозное расширение вен пищевода
n Острые и хронические язвы желудка и 12 – перстной кишки
n Гемобилия при травмах печени – 0, 6 % n Причина кровотечения неизвестна – 1, 2 % n Локализованные источники кровотечения в желудочно – кишечный тракт составляют 40%, диффузные – 60%.
n УМЕНИЕ ВРАЧА ЛЮБОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ СПРАВИТЬСЯ С ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЛЕНИЕМ У РЕБЕНКА СЛЕДУЕТ РАССМАТРИВАТЬ КАК ПОКАЗАТЕЛЬ ЕГО ПРОФЕССИОНАЛИЗМА, ЧТО ЯВЛЯЕТСЯ ВАШЕЙ МОТИВАЦИЕЙ К ИЗУЧЕНИЮ ДАННОЙ ТЕМЫ ЛЕКЦИИ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ !!!
ВОПРОСЫ, ТРЕБУЮЩИЕ БЕЗОТЛАГАТЕЛЬНОГО РЕШЕНИЯ У ДЕТЕЙ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ В ЖКТ n Какова причина возникшего кровотечения? n Какие необходимо выполнить наиболее информативные клинические, лабораторные, инструментальные методы исследования для определения локализации источника ЖКК , его интенсивности и надежности полученного гемостаза? n Если кровотечение остановилось, то какова реальная угроза его рецидива? n Где тот критерий, который точно определит сроки перехода от неэффективных методов консервативного лечения к оперативным ?
ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ Первуюсоставили соматические и инфекционные заболевания с небольшим объемом потерянной крови (1 ст. ). Это – гастрит, лейкозы, лимфогранулематоз кишечника, обменный ретикулёз, мелена новорождённого, дизентерия. n Вторую составили соматические заболевания, когда консервативные мероприятия по остановке кровотечения эффекта не имели и возникала необходимость прибегать к эндоскопическим или оперативным вмешательствам. Это так называема пограничная патология: острая и хроническая язвы желудка и 12 -перстной кишки, болезни Шёнлейн- Геноха и Верльгофа, некротическо-язвенный энтероколит.
ГРУППЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ, КОТОРЫЕ ОСЛОЖНЯЮТСЯ ЖЕЛУДОЧНО – КИШЕЧНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ У ДЕТЕЙ n Т р е т ь юсоставили заболевания хирургического профиля, где требуются плановые или экстренные оперативные вмешательства. Среди них следует отметить: полипы толстой кишки, трещины заднего прохода, кишечную инвагинацию, портальную гипертензию, грыжи пищеводного отдела диафрагмы, язвы дивертикула Меккеля, врождённый пилоростеноз, удвоение кишечника, его опухоли, странгуляционную непроходимость кишечника, и кровотечения, возникшие в ближайшие сроки после хирургических вмешательств на органах пищеварительного тракта.
ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ НОВОРОЖДЕННЫЕ n Мелена новорожденных. n Язвенно-некротической энтероколит. n Врожденная кишечная непроходимость со странгуляционным механизмом. n Врожденный гипертрофический пилоростеноз. n Удвоение желудочно-кишечного тракта. n Сепсис с синдромом ДВС. n Язвенно – некротический энтероколит в 3 стадии.
ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ 1 месяц – 1 год n Инвагинация кишечника. n Врожденный гипертрофический пилоростеноз. n Странгуляционная приобретенная кишечная непроходимость. n Острая симптоматическая язва желудка и 12 – перстной кишки. n Синдром Меллори – Вейсса. n Инфекционно-язвенный энтероколит
ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО- КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От года до 3 лет n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Язва дивертикула Меккеля. n Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. n Внепеченочная портальная гипертензия. n Удвоение желудочно-кишечного тракта n Синдром Маллори – -Вейсаэ n Полип прямой кишки. n Трещины заднего прохода. n Инфекционно-язвенный энтероколит.
От 3 до 7 лет n Язва дивертикула Меккеля n Портальная гипертензия n Полип прямой кишки n Странгуляционная кишечная непроходимость n Удвоение желудочно-кишечного тракта n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы n Синдром Меллори – Вейса n Трещина заднего прохода n Геморрагические диатезы n Носовые кровотечения
ВОЗРАСТ И ПРИЧИНЫ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ДЕТЕЙ От 7 до 10 лет n Острая язва желудка и 12 -перстной кишки. n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. n Портальная гипертензия. n Геморрагические диатезы. n от 10 до 14 лет n Острые и хронические язвы желудка и 12 -перстной кишки. n Портальная гипертензия. n Странгуляционная кишечная непроходимость. n Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. n Опухоли желудочно-кишечного тракта.
ПАТОГЕНЕЗ НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ n Скорость (интенсивность) кровопотери. n Объемом кровопотери. n Компенсаторными возможностями организма больного. n Несоответствие между уменьшенной массой циркулирующей крови и объемом сосудистого русла – снижение ударного и минутного объема сердца – гиповолемии – нарушается микроциркуляция на фоне падения А/Д, падает скорость кровообращения – повышается вязкость крови – наступает агрегация эритроцитов с явлением депонирования крови в капиллярном русле (ДВС синдром) – развивается полиорганная недостаточность.
n ПОД ОСТРОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ ПОНИМАЮТ КОМПЛЕКС КОМПЕНСАТОРНО- ПРИСПОСОБИТЕЛЬНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА, РАЗВИВАЮЩИХСЯ В ОТВЕТ НА УМЕНЬШЕНИЕ ОБЪЕМА ЦИРКУЛИРУЮЩЕЙ КРОВИ И ПРОЯВЛЯЮЩИЙСЯ ХАРАКТЕРНЫМИ КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ.
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ЖКТ n Hemotemesis – рвота неизмененной жидкой алой кровью. n Melaenemeis – рвота жидкой коричневого, или черного цвета кровью по типу «кофейной гущи» . n Haematochezia – выделение из прямой кишки алой крови. n Melaena – выделение из прямой кишки черного цвета крови виде липкой дегтеобразной массы
РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ источника кровотечения: n Высокие (пищеводные, желудочные, дуоденальные) n Средние (тощая и подвздошная кишка) n Низкие (толстый кишечник) n Сочетанные (источник в нескольких отделах ЖКТ) ПО ИНТЕНСИВНОСТИ кровотечения: n Профузные (массивные) n Торпидные (умеренные) n Легкие n Продолжающиеся n Остановившиеся.
ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n ПЕРВАЯ – легкая, адаптационно – приспособительная с гиперкинетическим типом нарушения кровообращения. Тахикардия на 10 – 15 %% превышает возрастные нормы, при нормальных показателях артериального давления. Эр до 3 х10/12, Нt – 0, 3, ОЦК до 20% к должному. n ВТОРАЯ – компенсаторной централизации крови. Тахикардия на 20 – 30 %% к возрастной норме, А/Д снижается на 10 – 15 %%, Эр. падают до 2, 5 х 10 /12, Нt снижается до 0, 25, ОЦК до 30% от нормы. При беспокойстве выявляется одышка. Имеется олигурия, КОС – метаболический ацидоз с компенсаторным дыхательным алкалозом.
ПО СТЕПЕНИ КРОВОТЕЧЕНИЯ n ТРЕТЬЯ – патологической централизации с гипокинетическим типом кровообращения. Тахикардия возрастает на 50%, А/д падает на 35%, ОЦК снижается на 35%. Эр. снижаются до 1, 5 х 10/12, Нt до 0, 2. n ЧЕТВЕРТАЯ – декомпенсированная фаза геморрагического шока. Ps на периферических сосудах не определяется, систолическое давление ниже 60 мм. рт. ст. , ОЦК снижается более чем на 50%. Эр менее 1, 5 х 10/12, Нt меньше 0, 2. ШОКОВЫЙ ИНДЕКС АЛГОВЕРА – частное от деления частоты сердечных сокращений на систолическое давление. Норма до 0, 6. Выше до 1, 2 ОЦК падает до 20% (1 степень); 1, 3 – 1, 6 соответствует падению ОЦК до 30% ( 2 ст. ), 1, 6 – 2, 0 ОЦК снижается до 35% (3 ст. ) и 2 и выше ОЦК теряет более 35% (3, 4 степени).
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ В ЖКТ n Физикальное исследование больного n Лабораторные исследования: количество эритроцитов, Нt, ОЦК. n Дополнительные методы исследования: фиброгастродуоденоскопия при высоких кровотечениях и колоно-ректоскопия при низких) n рентгенологические методы по показаниям
n Врачебная тактика лечения острого кровотечения в просвет ЖКТ определяется его продолжительностью, интенсивностью, состоянием больного, характером основного и сопутствующего заболевания. Организация лечебного процесса у больных желудочно- кишечным кровотечением складывается из безотлагательного и одновременного решения трёх задач: n остановки кровотечения, n ликвидации последствий острой кровопотери, n воздействие на патогенетические механизмы основного заболевания, как причины кровотечения.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (участок, поликлиника, педиатрический стационар). n Строгий постельный режим с повернутой головой на бок. n Транспортировка больного должна осуществляться на носилках, медицинским транспортом в положении лёжа с опущенным головным концом. n На переднюю брюшную стенку в области локализации источника кровотечения кладется пузырь со льдом; n Питание ребёнка через рот прекращается, а в стационаре кормление осуществляется холодной пищей по принципам диеты Мейленграхта. В последние годы с этой целью используется зондовое питание сбалансированными смесями (оволакт, энпит), которые быстро и эффективно коррегируют гиповолемические нарушения, подавляет секреторную активность желудочно-кишечного тракта;
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ В ЖКТ У ДЕТЕЙ на ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ (отделение гастроэнтерологии, детской хирургии). n Эндоскопические: – орошение источника кровотечения охлаждённым раствором 5% ЭАКК, 10% кальция хлорида, 3% перекиси водорода, 0, 5% нитрата серебра; – обкалывание источника кровотечения норадреналином, мезатоном, диатермокоагуляция или фотокоагуляция лазерным излучением; n клеивая апликация источника кровотечения медицинским клеем МК-6, лифузолем, гастрозолем; n Эндоваскулярные : – введение в артерию 0, 2 -0, 3 мл питуитрина. 1 мл 12, 5% этамзилата, 2 -10 мл 5% ЭАКК, – эмболизация артерий желатиновой губкой, полистеролом, 2% тромбоваром, склерозантом в смеси с 70% этиловым спиртом; – клипирование сосудов на их протяжении в кровоточащей язве.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОБЩИЙ ГЕМОСТАЗ. n Введение под контролем агрегатного состояния крови внутривено блокатара рецепторов гистамина (зантак), ЭАКК, кальция хлорида, фибриногена, соматостатина и внутримышечно – викасола, этамзилата. n Для блокирования фибринолизом образовавшегося сгустка крови дают через рот гемостатический коктель из ЭАКК и тромбина. n Подавление секреторной деятельности желудка приемом рег оs антоцидов (алмогель, маолокс рамитидин, цемитидин, фамотидин). n Препаратом выбора для эффективного снижения портального давления является раствор питуитрина обладающий выраженным гипотензивным действием на давление в портальной системе, хорошей управляемостью, отсутствием последствия и минимально воздействующим фактором на параметры центральной гемодинамики.
ИНФУЗИОННО-ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ n восполнение ОЦК и нормализация центральной гемодинамики, n нормализация реологических свойств крови с целью улучшения микроциркуляции и транскапиллярного обмена, n восполнение дефицита кислородной емкости, сниженного в результате потери массы крови и её патологического депонирования. Эритромассу переливают всем детям: со 2 степенью из расчёта 15 -25 мг/кг, с 3 ст. – 25 -35 мг/кг, n предупреждение патологического фибринолиза (аминокапроновая кислота, свежезамороженная и нативная плазма, тромбоцитарная масса, криопрецепитат). n основным правилом реализации этой части консервативной терапии должен быть принцип проведения её в режиме гиперволемической гемодилюции с превышением потерянного объёма на 30 -50%%, при гемотокрите 25 -35%.
АЛГОРИТМ ВРАЧА ПРИ ПРОФУЗНЫХ И ТОРПИДНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯХ В ЖКТ У ДЕТЕЙ. n При поступлении у больного измеряют АД, частоту пульса, дыхания катетеризируют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез. Все заносится в медицинскую документацию. Одновременно берут кровь и мочу для клинических и биохимических исследований, определяя при этом уровень гемоглобина, гематокрита, эритроциты, группу крови и её резус-фактор коагулогамму, содержание глюкозы, калия, натрия, хлоридов и КЩР крови. n Проводится катетеризации одной из центральных вен и, измерив ЦВД, начинают инфузионную терапию растворами кристаллоидов. При низком уровне ЦВД и АД пунктируют дополнительно периферическую вену и начинают вливание полиглюкина. n Струйным вливанием в 2 вены добиваются стабилизации АД и диуреза, дополняя инфузию реополиглюкином и реоглюманом.
n Установив величину кровопотери сразу готовят нужное количество ампул крови и кровезаменителей и начинают инфузии. n Повторно измеряют ЦВД, к?