Жидкий стул болотной тины

Клиника острых желудочно-кишечных заболеваний складывается из следующих основных синдромов: токсикоз, эксикоз, диспептический синдром.

Токсикоз – неспецифический синдром, который складывается из повышения температуры тела, появления бледности с сероватым колоритом, а при выраженном ацидозе – мраморности кожи. У ребенка нарушается сон, снижается аппетит, изменяется поведение вплоть до сопорозного и коматозного состояния.

Эксикоз (обезвоживание, дегидратация) наиболее специфичен для желудочно-кишечных заболеваний и прогностически значим, проявляется изменением отношения ребенка к питью, сухостью слизистых оболочек, снижением массы тела и тургора тканей, западением родничка, уменьшением диуреза, симптомами нарушения гемодинамики из-за гиповолемии.

Имеет значение оценка тяжести дегидратации по клиническим признакам.

• I степень (легкая) – дефицит массы тела 4-5%;
• II степень (средней тяжести) – дефицит массы тела 6-9%;
• III степень (тяжелая) – дефицит массы тела 10% и более.

Дефицит массы тела за счет воды 20% и более несовместим с жизнью.

Оценка тяжести дегидратации по клиническим признакам

По состоянию гемодинамики легкая степень эксикоза является компенсированной, средне-тяжелая – субкомпенсированной, тяжелая – декомпенсированной.

Различают также типы эксикоза в зависимости от соотношения потерь через желудочно-кишечный тракт воды и электролитов:

1. Вододефицитный (гипертонический) тип эксикоза развивается при преобладании потерь воды с жидким стулом при энтерите. Ребенок при этом возбужден, выражена жажда, отмечается двигательное беспокойство, диурез снижен незначительно, гемодинамика стабильна, внешне резко выражены все признаки обезвоживания.
2. Соледефицитный (гипотонический) тип эксикоза возникает при выраженной рвоте, когда происходит значительная потеря электролитов. Ребенок становится вялым, адинамичным, от питья отказывается, попытки напоить провоцируют рвоту, отмечается гипотермия, резко нарушены все показатели гемодинамики, снижен или отсутствует диурез, а внешние признаки эксикоза выражены умеренно.
3. Изотонический тип эксикоза. Развивается при пропорциональных потерях воды и электролитов при гастроэнтеритах. Ребенок вялый, сонливый, периодически возбужденный, пьет неохотно, тургор тканей снижен, умеренная сухость слизистых оболочек, диурез недостаточный.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Диспептический синдром (синдром локальных изменений)

Характеристика диспептического синдрома позволяет выделить преимущественную локализацию патологического процесса в ЖКТ.

Гастрит – начинается остро. У больного появляются схваткообразные боли в животе, локализующиеся в эпигастрии или вокруг пупка, тошнота. На высоте боли возникает рвота остатками пищи и жидкости, у грудных детей – срыгивание или срыгивание «фонтаном».

Энтерит клинически проявляется учащенным водянистым, обильным стулом, вплоть до стула «одной водой». У грудных детей в кале появляются белые комочки (мыла), напоминающие рубленое яйцо. При инфекционных процессах стул может быть пенистым и зловонным. Отмечается вздутие живота, урчание по ходу петель тонкой кишки.

Колит характеризуется умеренно учащенным скудным, каловидным стулом с примесью слизи или гноя в виде комочков, тяжей, иногда с прожилками крови. Ребенка беспокоят позывы на дефекацию: часто тужится, плачет, поджимает ножки к животу.

У детей раннего возраста признаки поражения различных отделов желудочно-кишечного тракта редко бывают изолированными, чаще они сочетаются. Для функциональных и вирусных заболеваний характерны энтериты или гастроэнтериты. При бактериальных инфекциях возможны любые сочетания уровней поражения, но при наличии колитного синдрома всегда надо думать о бактериальном процессе (дизентерия, сальмонеллез, стафилококковое поражение, заболевание, вызванное условно-патогенной флорой).

Дифференцировать функциональные и инфекционные заболевания ЖКТ у детей помогает последовательность появления и выраженность основных клинических синдромов. При функциональных расстройствах ЖКТ первым появляется диспептический синдром, затем может присоединиться синдром обезвоживания и последним появляется умеренный токсикоз.

Инфекционные заболевания ЖКТ начинаются, как правило, остро с появления синдрома токсикоза, который иногда опережает диспептический синдром, позднее развивается обезвоживание, но тяжесть состояния пациентов будет в большой мере определять выраженность токсикоза.

Каждая нозологическая форма острого желудочно-кишечного заболевания имеет клинические особенности.

Простая диспепсия начинается с появления рвоты и учащенного жидкого стула при сравнительно удовлетворительном самочувствии ребенка. Стул становится жидким с примесью зелени, комочками белого и желтого цвета, рвота съеденной пищей 1-2 раза (синдром гастроэнтерита). Температура тела, как правило, остается нормальной, может быть субфебрильной. Ребенок капризничает и беспокоится, сучит ножками. Нарушается сон. Живот умеренно вздут, определяется урчание петель кишечника.

При несвоевременном и неадекватном лечении простой диспепсии возможна активизация эндогенной кишечной флоры и развитие токсической диспепсии, особенно у детей с неблагоприятным преморбидным фоном. В клинической картине токсической диспепсии начинают преобладать симптомы токсикоза.

При парентеральной диспепсии наблюдается учащение стула, может появиться рвота на фоне симптомов основного заболевания вне ЖКТ. Диспептические явления появляются через 3-4 дня от начала заболевания. Клиника чаще соответствует клинике простой диспепсии. По мере стихания основного заболевания и при адекватном лечении диспептические симптомы ликвидируются.

Ротавирусная диарея начинается остро, преобладают симптомы умеренно выраженного энтерита или гастроэнтерита. Характерна осенне-зимне-весенняя сезонность. Отмечаются проявления лактозной недостаточности (возбудитель нарушает всасывание воды и дисахаридов). Токсикоз выражен первые 2-3 дня. Отмечается гиперемия мягкого неба, дужек, язычка.

Сальмонеллезы характеризуются острым началом с появлением синдрома токсикоза (неуклонно нарастающего) и энтерита или гастроэнтероколита. Типичным является стул в виде «болотной тины». Тяжесть патологического процесса при сальмонеллезной инфекции определяется как токсикозом, так и эксикозом (часто II-III степени), причем последний в своем развитии отстает от токсикоза. У детей возможно возникновение метастатических очагов (менингит, пневмония, остеомиелит).

Дизентерия проявляется синдромом колита или гастроэнтероколита. Для обоих клинических вариантов характерно острое начало, симптомы токсикоза и эксикоза I-II степени (в первые дни болезни рвота) и дистального колита в виде «ректального плевка» (стул без каловых масс с большим количеством мутной слизи и прожилками крови). Для дизентерии свойственно параллельное развитие симптомов токсикоза и диспептических явлений, обусловленных поражением толстой кишки.

Коли-инфекция. Энтеропатогенные эшерихии вызывают поражение кишечника в виде энтерита или гастроэнтерита преимущественно у детей первых двух лет жизни. Начало заболевания может быть острым либо постепенным. У ребенка появляются срыгивания, рвота, отказ от еды. Учащается стул, который становится обильным, водянистым, брызжущим с небольшим количеством прозрачной, стекловидной, перемешанной с каловыми массами слизи. Живот равномерно вздут, нередко возникает парез кишечника. Развиваются симптомы эксикоза II-III степени, токсикоз.

Кишечная инфекция протейной этиологии характеризуется поражением желудочно-кишечного тракта чаще по типу энтероколита. Начинается остро с кратковременного подъема температуры тела, быстрым развитием интоксикации. Одновременно учащается стул, становится жидким, водянистым, зловонным, желто-зеленого цвета с примесью прозрачной слизи. Может быть рвота до 5-6 раз в сутки. Живот вздут, болезненный при пальпации.

В клинической картине кампилобактериоза преобладают симптомы энтерита и гастроэнтерита, токсикоз не выражен, эксикоз обычно I-II степени.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

УЗ «4-ая городская детская клиническая больница»Гастроэнтерологическое отделениеПиневич О.П., Столярова Т.А., Данькова Т.Н.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ термин «острые кишечные инфекции» (ОКИ) объединяет более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, основным симптомом которых является острая диарея.

ОКИ – полиэтиологическая группа инфекционных заболеваний, сопровождающихся нарушением моторики желудочно-кишечного тракта с развитием диареи, интоксикации, а в ряде случаев – обезвоживания.

На современном этапе ОКИ по-прежнему имеют широкое распространение. Согласно материалам ВОЗ в развивающихся странах у детей младше 5 лет ежегодно возникает 1 млрд. эпизодов диареи (в среднем 3 – 4 эпизода диареи в год на 1 ребенка). Вследствие диареи ежегодно умирает 3 миллиона детей (около 80% из них – в возрасте до 2 лет). ОКИ занимают 2 место по распространенности после ОРИ. В Беларуси регистрируется ежегодно 9 – 10 случаев заболевания на 1000 детей в возрасте до 14 лет. По данным ДИКБ за 1999 год в структуре заболеваемости ОКИ 35,4% составила ротавирусная инфекция, 18,4% – шигеллезы, 9,5% – сальмонеллезы, 6,1% – ОКИ, вызванные УПФ, 30,6% – ОКИ неустановленной этиологии.

В проблеме их изучения особую актуальность на современном этапе приобретают вопросы своевременной ранней диагностики; характера клинического течения болезни; дифференциальной диагностики; развития осложнений, приводящих к неблагоприятным исходам; а также проводимой адекватной этиопатогенетической терапии. Существенной особенностью ОКИ является полиэтиологичность и широкий диапазон клинических форм — от субклинических до токсических. В зависимости от этиологии и патогенеза ОКИ делятся на инвазивные кишечные инфекции, при которых возбудителями болезни являются шигеллы, сальмонеллы, энтероинвазивные эшерихии, кампилобактерии; и секреторные — причиной заболевания являются ротавирусы, аденовирусы, астровирусы, а также бактерии (энтеротоксигенные и энтеропатогенные эшерихии) и паразиты (криптоспоридии, изоспоры, балантидии, микроспоридии).

Большое значение имеет клиническая картина, характерная для той или иной нозологической формы кишечных инфекций. Для постановки предварительного диагноза необходимо уточнить первые признаки заболевания, жалобы в момент осмотра, измерить температуру тела, осмотреть стул, провести осмотр заболевшего. Главной задачей на этом этапе, является решение о, предположительно вирусной или, предположительно бактериальной этиологии болезни, поскольку лечение в обоих случаях носит принципиальное отличие в назначении этиотропных препаратов. Другой, не менее важной задачей, является оценка состояния больного с определением степени тяжести патологического процесса и, соответственно вытекающим из этого решением вопроса стационарного или амбулаторного лечения, а в случае госпитализации, необходимости проведения неотложных и интенсивных терапевтических мероприятий.

Источник инфекции при ОКИ – больной человек или носители. Наиболее часто источником являются больные легкими, стертыми и бессимптомными формами инфекции. Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализующийся пищевым, водным и контактно-бытовым, реже – воздушно-пылевым путем. Причем если при бактериальных инфекциях большее значение имеют пищевой и водный пути, то при вирусных диареях водный и контактный. Вирусы, как известно, не могут размножаться на пищевых продуктах и передаются «от живого человека – живому человеку». Для вирусных кишечных инфекций более характерен холодный период времени года, а бактериальные чаще встречаются в летне-осенний с пиком, приходящимся на август-сентябрь.

Кишечные инфекции начинаются, как правило, остро. Ведущими клиническими симптомами являются диарея, рвота, боли в животе и симптомы интоксикации. Для оценки диареи необходимо учитывать частоту стула, объем дефекации (скудные или обильные выделения), характер испражнений (консистенция, цвет, запах, наличие непереваренных комочков пищи), патологические примеси в кале (слизь, кровь, гной). При оценке рвоты принимают во внимание ее частоту, длительность, объем и характер рвотных масс (съеденной пищей, с желчью, с кровью – алой или по типу «кофейной гущи»). Имеют значение наличие предшествующей тошноты и чувства облегчения после рвоты, например, при менингитах и других поражениях центральной нервной системы, облегчения рвота не приносит. При определении болей в животе уточняются их продолжительность, интенсивность, характер (схваткообразный или ноющий), их локализация и иррадиация.

Для вирусных диарей характерна клиника гастроэнтерита или энтерита с обильным водянистым стулом без патологических примесей или с небольшим их количеством. Рвота по частоте преобладает над диареей и нередко возникает обезвоживание, обычно I степени. Интоксикация, как правило, не выражена и даже при эксикозе весьма умеренна, температура тела держится на субфебрильных цифрах, иногда достигает 38°С и несколько выше. За невыраженность интоксикации свидетельствует тот факт, что после рвоты ребенок может поесть, играет и ощущает себя вполне удовлетворительно. Редко ротавирусная инфекция может протекать по варианту изолированного гастрита, без диареи. Следует констатировать, что при вирусной диарее отсутствуют воспалительные изменения в гемограмме и копрограмме, а тяжесть болезни определяется степенью дегидратации при невыраженных или кратковременных симптомах интоксикации.

При ОКИ бактериальной этиологии характер стула зависит от этиологии заболевания. При сальмонеллезе стул носит энтеритный характер – обильный, водянистый с примесью довольно большого количества слизи зеленого цвета, так называемый стул вида «болотной тины». В случае выраженных эрозий на слизистой кишечника в стуле появляется примесь крови, которая, равномерно распределяясь, придает ему вид «мясных помоев». Для шигеллезов наиболее типичным клиническим вариантом является дистальный колит – стул скудный, первоначально носит каловый характер, в динамике приобретает вид «ректального плевка» с примесью прозрачной слизи, при более тяжелом течении, крови в виде точек или прожилок. Бактериальные диареи, как и вирусные могут протекать по варианту острого гастроэнтерита, но, не зависимо от того, какой синдром преобладает, для них характерна существенно более выраженная интоксикация с температурой тела, достигающей выраженных фебрильных значений (до 39°С, а в некоторых случаях и более). Таким образом, для бактериальной диареи характерны превалирование симптомов интоксикации над клиникой дегидратации, «воспалительные» изменения в гемограмме (лейкоцитоз, нейтрофилез, палочкоядерный сдвиг влево, ускорение СОЭ) и копрограмме (увеличение содержания лейкоцитов и эритроцитов, появление слизи в большом количестве).

Одной из основных задач по предупреждению развития острых кишечных инфекций у детей является санитарное просвещение населения.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения для эффективного санитарного просвещения населения всей планеты по профилактике ОКИ были разработаны десять «золотых» правил для предотвращения пищевых инфекций.

1. Выбор безопасных пищевых продуктов. Многие продукты, такие как фрукты и овощи, потребляют в сыром виде, в то время как другие — рискованно кушать без предварительной обработки. Например, всегда покупайте пастеризованное, а не сырое молоко. Во время покупки продуктов имейте в виду, что цель их последующей обработки — сделать пищу безопасной и удлинить срок ее хранения. Определенные продукты, которые потребляются сырыми, требуют тщательной мойки.

2. Тщательно приготавливайте пищу. Многие сырые продукты, главным образом, птица, мясо и сырое молоко, часто обсеменены патогенными микроорганизмами. В процессе варки (жарки) бактерии уничтожаются, но помните, что температура во всех частях пищевого продукта должна достигнуть 70° С. Замороженное мясо, рыба и птица должны тщательно оттаиваться перед кулинарной обработкой.

3. Ешьте приготовленную пищу без промедления. Когда приготовленная пища охлаждается до комнатной температуры, микробы в ней начинают размножаться. Чем дольше она остается в таком состоянии, тем больше риск получить пищевое отравление. Чтобы себя обезопасить, ешьте пищу сразу после приготовления.

4. Тщательно храните пищевые продукты. Если Вы приготовили пищу впрок или хотите после употребления сохранить оставшуюся ее часть, имейте в виду, что она должна храниться либо горячей (около или выше 60° С) либо холодной (около или ниже 10° С). Это исключительно важное правило, особенно если Вы намерены хранить пищу более 4-5 часов.

Пищу для детей лучше вообще не подвергать хранению. Общая ошибка, приводящая к бесчисленным случаям пищевых отравлений — хранение в холодильнике большого количества теплой пищи. Эта пища в перегруженном холодильнике не может быстро полностью остыть. Когда в середине пищевого продукта слишком долго сохраняется тепло (температура свыше 10° С), микробы выживают и быстро размножаются до опасного для здоровья человека уровня.

5. Тщательно подогревайте приготовленную заранее пищу. Это наилучшая мера защиты от микроорганизмов, которые могли размножиться в пище в процессе хранения (правильное хранение угнетает рост микробов, но не уничтожает их). Еще раз, перед едой, тщательно прогрейте пищу, (температура в ее толще должна быть не менее 70° С).

6. Избегайте контакта между сырыми и готовыми пищевыми продуктами.

Правильно приготовленная пища может быть загрязнена путем соприкосновения с сырыми продуктами. Это перекрестное загрязнение может быть явным, когда например, сырая птица соприкасается с готовой пищей, или может быть скрытым. Например, нельзя использовать одну и ту же разделочную доску и нож для приготовления сырой и вареной (жареной) птицы. Подобная практика может привести к потенциальному риску перезаражения продуктов и росту в них микроорганизмов с последующим отравлением человека.

7. Часто мойте руки. Тщательно мойте руки перед приготовлением еды и после каждого перерыва в процессе готовки — особенно, если Вы перепеленали ребенка или были в туалете. После разделки сырых продуктов, таких как рыба, мясо или птица, опять вымойте руки, прежде чем приступить к обработке других продуктов. А если у Вас имеется инфицированная царапина (ранка) на руке, то обязательно перевяжите ее или наложите пластырь прежде, чем приступить к приготовлению пищи. Также помните, что домашние животные — собаки, птицы и особенно, черепахи — часто носители опасных микроорганизмов, которые могут попасть в пищу через Ваши руки.

8. Содержите кухню в идеальной чистоте. Так как пища легко загрязняется, любая поверхность, используемая для ее приготовления, должна быть абсолютно чистой. Рассматривайте каждый пищевой обрезок, крошки или грязные пятна как потенциальный резервуар микробов. Полотенца для протирания посуды должны меняться каждый день. Тряпки для мытья полов также требуют частой стирки.

9. Храните пищу защищенной от насекомых, грызунов и других животных. Животные часто являются переносчиками патогенных микроорганизмов, которые вызывают пищевые отравления. Для надежной защиты продуктов храните их в плотно закрывающихся банках (контейнерах).

10. Используйте чистую воду. Чистая вода исключительно важна как для питья, так и для приготовления пищи. Если у Вас есть сомнения в отношении качества воды, то прокипятите ее перед добавлением к пищевым продуктам или перед использованием.

При возникновении симптомов острой кишечной инфекции (повышение температуры тела, рвота, расстройство стула, боль в животе) необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью!