Кишечная инфекция у недоношенных детей
Заболевание вызывается, сальмонеллами, стафилококками, энтеровирусами, ассоциацией вирусов и бактерий и другими микробами. Заболевают чаще недоношенные и ослабленные дети, в особенности при нарушениях санитарно-гигиенического режима.
Клиническая картина. Кишечные инфекции могут протекать в форме гастрита, гастроэнтерита, энтероколита и колита.
Инкубационный период длится от некоторого количества часов до 5-8 суток. По тяжести течения различают 3 формы заболевания: легкую (стертая форма), характеризующуюся плоской кривой веса на протяжении 1-3 суток и кратковременным жидким стулом (до 5-7 раз в сутки); среднетяжелую и тяжелую формы с острым началом, нарастанием явлений токсикоза и эксикоза и неуклонным понижением веса. Ребенок резко истощен, кожа и слизистые оболочки сухие, возникает землистый оттенок кожных покровов, черты лица заостряются, огромной родничок западает. Температурная реакция бывает нечасто. Живот вздут, учащаются срыгивания, возникает рвота, нередко с примесью желчи. Стул 12-15 раз в сутки, жидкий, жидкий,с гнилостным запахом, порой с примесью зелени или имеет оранжевую окраску. В моче единичные красные кровяные клетки и цилиндры. В крови лейкоцитоз, время от времени нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Для тяжелой формы характерны более выраженные нарушения водно-солевого обмена с последующим расстройством гемодинамики, развитием гипоксии, ацидоза и нарушением всех видов внутриклеточных обменных процессов.
В последние несколько лет участились вспышки внутрибольничной клебсиеллезной инфекции у новорожденных. Особенностью клебсиеллезного энтероколита является холероподобное течение, быстрое развитие эксикоза.
Прогноз. Серьезный, однако при своевременном лечении благоприятный.
Лечение. На весь период назначают водную паузу на протяжении 12-18 часов. В этот же период проводят дезинтоксикационную и регидратационную терапию по возможности с учетом степени и вида обезвоживания (вододефицитное, соледефицитное, изотоническое); коррекцию нарушения КОС. Для пероральной регидратации вероятно применение регидрона, отваров трав (ромашка, зверобой). При тяжелых инфекциях с неукротимой рвотой на 1-2 сут вероятно проведение полного парентерального питания, после частичного парентерального.
Для инфузионной терапии применяют раствор Рингера, 5-10 % раствор глюкозы, плазму (сухую и нативную), кровозамещающие жидкости. Расчет жидкости проводят с учетом возраста и веса ребенка (см. Диспепсические расстройства у новорожденных). С целью дезинтоксикации, десенсибилизации и удержания жидкости в сосудистом русле назначают гидрокортизон в дозе 2-3 мг/кг в сутки (половину суточной дозы возможноввести внутривенно капельно). Последующее проведение гормональной терапии продолжают коротким курсом (5-7 суток) по убывающей схеме.
После водной диеты назначают сцеженное грудное молоко по 5-10 миллилитра 10 раз в сутки, каждый день увеличивая дозу (недостающее число молока дополняют жидкостью).
Антимикробные препараты назначают с учетом чувствительности выделенной флоры. До получения посева вероятно внутримышечное (в тяжелых ситуациях внутривенное) введение антибиотиков широкого спектра действия: цепоринов, аминогликозидов — в возрастных дозах. Меньше лучше применение ампициллина и ампиокса. При клебсиеллезной, синегной или протейнойной инфекции неплохие результаты дает сочетанное использование одного из указанных антибиотиков (парентерально) и полимиксина-М (перорально), и поли- или моновалентных фагов: антиклебсиеллезного, антипротейного, колипротейного и т. д. (перорально и в клизмах).
Тяжелые формы стафилококковых энтероколитов требуют комбинированного лечения антибиотиками направленного действия: полусинтетические пенициллины (оксациллин, метициллин) в возрастной дозе. При стафилококковой этиологии заболевания показаны противостафилококковая плазма и гамма-глобулин.
Требуется рекомендация бифидумбактерина по 5 доз 3 раза в сутки на протяжении целого времени лечения антибиотиками (время введения таких 2-х препаратов не должно совпадать). Назначают витаминотерапию. При потребности проводят тоже симптоматическую терапию (сердечные средства, ингаляции кислорода и пр.). Возможно применять обволакивающие и вяжущие средства типа «Смекта» (взвесь ракушечника), спазмолитики (но-шпа).
Предупреждение. Строжайшее соблюдение санитарно-гигиенического режима в отделениях для новорожденных. В случае возникновения у ребенка признаков кишечной инфекции необходима его изоляция и индивидуальное, асептическое обслуживание. При огромной вспышке эпидемического диареи нужно закрыть отделение и произвести тщательную его дезинфекцию.
Источник
Особенности недоношенных детей
Недоношенными считаются дети, рожденные до 37-й недели беременности. Таким ребятишкам придется очень нелегко в первые месяцы своей «досрочной» жизни — ведь им предстоит не только интенсивно догонять своих сверстников в росте и весе, но и отважно сопротивляться множеству потенциально опаснейших патологий. О самых распространенных из них – расскажем подробно.
Зачастую после рождения недоношенные дети на некоторое время помещаются в стационар, в отделения интенсивной терапии, где специалисты-неонатологи пристально следят за их здоровьем, а также осуществляют меры по выхаживанию недоношенных детей.
У многих недоношенных детей некоторое время отсутствует сосательный рефлекс — питание таких малюток осуществляется с помощью специального зонда. Некоторые не могут самостоятельно дышать — их подсоединяют к соответствующей аппаратуре.
К наиболее важным особенностям недоношенных детей относятся:
- незрелая центральная нервная система (ЦНС), что выражается в вялости ребенка, хаотичных движениях ручек и ножек, отсутствии сосательного рефлекса;
- не сформировавшаяся система ЖКТ, чрезмерно малый объем желудка и слаборазвитая кишечная мускулатура;
- незрелая способность к терморегуляции (именно поэтому большинство недоношенных ребятишек нуждаются в пребывании в теплых и влажных кувезах);
- неразвитая дыхательная система (у сильно недоношенных детей, как правило, в момент рождения легкие не способны самостоятельно раскрыться и наполниться воздухом), что выражается в поверхностном “рваном” дыхании и в остановках дыхания при перегрузке (например, из-за плача);
- незрелая кожа, которая очень уязвима к воздействию микробов и легко травмируется даже при обычном прикосновении.
Под постоянным наблюдением врачей-неонатологов отделения интенсивной терапии недоношенный ребенок находится до тех пор, пока его жизненные и физические показатели не приблизятся к нормам рожденного в срок ребенка.
И, конечно же, наряду с выхаживанием и доращиванием недоношенных младенцев в стационарах осуществляется и тщательный их медицинский осмотр на предмет выявления серьезных заболеваний. Итак, у недоношенных детей наиболее часто проявляются следующие патологии:
Недоразвитые легкие и патологии дыхания
У большинства детей легкие формируются на 36 неделе беременности. Хотя существуют и исключения, ведь развитие каждого ребенка проходит индивидуально. Если мать уже знает, что ребенок родится раньше срока, она может заказать процедуру амниоцентеза (взятие на пробу околоплодных вод для лабораторного исследования), с помощью которой можно проверить уровень зрелости легких плода. В некоторых случаях для того, чтобы ускорить формирование легких у плода, до родов матери могут сделать инъекцию стероидов. Недоношенный ребенок, легкие которого еще не сформировались, рискует столкнуться со следующими осложнениями:
- Респираторный дистресс-синдром, который вызывает у ребенка резкое, нерегулярное дыхание. В этом случае выхаживание недоношенного ребенка проводят с помощью подачи в легкие дополнительного кислорода (аппаратом дыхательной поддержки), или использованием респиратора, или созданием постоянного положительного давления в дыхательных путях, или интубацией трахеи. В тяжелых случаях младенцу вводят дозы поверхностно-активного вещества, которого не хватает легким.
- Транзиторное тахипноэ новорождённых, то есть быстрое поверхностное дыхание. Это состояние может наблюдаться как у недоношенных, так и у младенцев полного срока. Выхаживание недоношенного ребенка в этом случае, как правило, проходит без медицинского вмешательства и занимает до нескольких дней. Пока дыхание новорожденного не нормализовалось, используют внутривенное кормление.
- Бронхолегочная дисплазия легких возникает, когда повреждены легкие новорожденного. К сожалению, когда недоношенных лечат с помощью аппарата искусственной вентиляции, их легкие, в силу своей слабости, не всегда могут выдержать постоянное давление, нагнетаемое аппаратом. Недоношенные дети, которых помещали в аппарат искусственной вентиляции более чем на двадцать восемь дней, подвергаются высокому риску развития БЛД.
Пневмония недоношенных детей
Еще одно тяжелое последствие, с которым зачастую сталкиваются недоношенные ребятишки – пневмония. Она вызывается инфекцией в той области легких, которая задействована в обмене углекислого газа и кислорода. Возникающее воспаление уменьшает объем пространства, доступного для обмена воздуха. Это может привести к тому, что организм ребенка не будет получать кислород в нужном количестве.
В этом случае лечение недоношенных детей будет включать антибиотики, а также снабжение организма дополнительным кислородом и интубацию. Если пневмонию вовремя не начать лечить, она может развиться в смертельную инфекцию или привести к сепсису или менингиту.
Апноэ и брадикардия
К весьма распространенным болезням недоношенных детей относятся также апноэ и брадикардия. Апноэ – это кратковременные остановки дыхания. В стационарах к этой ситуации специалисты всегда готовы: если у недоношенного ребенка развивается нерегулярное дыхание и паузы достигают 10-15 секунд, в отделении интенсивной терапии, где он находится на выхаживании, зазвучит сигнал тревоги, призывая медиков на помощь.
Брадикардией называется снижение частоты сердечных сокращений. Сценарий тот же: если пульс недоношенного крохи падает ниже 100 ударов в минуту, также срабатывает сигнализация.
Обычно легкое похлопывание по спинке новорождённого помогает «напомнить» ему снова начать дышать, а также увеличивает частоту сердечных сокращений. Но иногда малютке требуется и более серьезная специализированная помощь.
Инфекции у недоношенных детей
Обычных деток, рожденных в срок, от большинства инфекций защищает не только мамино грудное молоко и частичный мамин иммунитет, но и два жизненно важных органа – кожа и дыхательная система. И то, и другое в норме препятствуют проникновению вовнутрь уязвимого организма множества вирусов и бактерий. Но у недоношенного ребенка наблюдается определенная недоразвитость – и системы дыхания, и зрелости кожных покровов.
Высокий риск развития инфекций у недоношенных детей – это вторая причина, по которой этих малюток некоторое время содержат в кувезах. Эти кроватки-инкубаторы не только создают вокруг ребятишек благоприятных климат, но и защищают их от инфекций.
Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
Дети, рожденные раньше 34-й недели, сталкиваются с повышенным риском внутрижелудочкового кровоизлияния в мозге. Дело в том, что во время родов давление в кровеносных сосудах меняется так резко, что слабые сосуды могут с этим не справиться. В будущем ВЖК может привести к таким осложнениям, как церебральный паралич, умственная отсталость, трудности в обучении.
Внутричерепное кровоизлияние встречается примерно у каждого третьего ребенка, родившегося на 24-26 неделе беременности. Если преждевременные роды неизбежны, врач может прописать беременной женщине лекарства, которые уменьшат риск тяжелых внутричерепных кровоизлияний у новорожденных.
Ретинопатия недоношенных
Это крайне опасное заболевание, которое поражает недоразвитые сосуды и капиляры в глазах недоношенных детей. Ретинопатия недоношенных может проходить мягко, без видимых дефектов, или может проходить в тяжелой форме с образованием новых кровеносных сосудов (неоваскуляризация) и привести к отслойке сетчатки, и даже порой – к слепоте.
При лечения легкой ретинопатии врач может прописать курс специальных капель (витаминных или гормональных препаратов). В сложных случаях прибегают к хирургическому вмешательству, цель которого – остановить отслойку сетчатки глаза.
Кроме того, стоит отметить, что большинство болезней, имеющих у здоровых детей один режим протекания, у недоношенных ребят проявляются иначе. Например, обычная желтуха новорожденных, которая у ребятишек, родившихся в срок, проходит обычно за 1-2 недели, у недоношенных может «царствовать» до 4-5 недель. Также у недоношенных детей в разы выше риски развития паховой грыжи, анемии, синдрома внезапной смерти младенца во сне, дисплазии тазобедренного сустава и бронхиальной астмы.
Нет никакого резона подслащивать реальность – в большинстве случаев недоношенного малютку и его родителей ждут серьезные испытания в первый год жизни малыша. Но это отнюдь не значит, что недоношенный ребенок обречен на болезненное существование, хронически слабое здоровье и множество патологий.
Судите сами: в современной России на каждую сотню новорожденных приходится 7 недоношенных. И если вы встретите этих детей в возрасте старше двух лет, вы наверняка не сможете определить – кто из них родился в срок, а кто – немного поспешил навстречу новой жизни…
Источник
Системные инфекции являются важной причиной заболеваемости и смертности недоношенных новорождённых. Данные инфекции подразделяются на 2 группы, различающиеся как по этиологии, так и по клиническим исходам:
- ранние заражение происходит в родах, инфекция проявляется в первые 48-72 ч жизни,
- поздние заражение происходит во время пребывания в лечебном учреждении, клинические проявления возникают через 72 ч и более с момента рождения (как правило, в течение первой недели жизни).
Ранние инфекции
Ранние инфекции у недоношенных детей представлены бактериемией, пневмонией, менингитом и инфекциями мочевыводящих путей. Данные инфекции развиваются редко, характеризуются тяжёлым течением и могут приводить к инвалидизации. Смертность от ранних инфекций достигает 40%, что в 3 раза превышает таковую у недоношенных новорождённых при отсутствии инфекции.
Основными их возбудителями инфекций у недоношенных детей являются стрептококки группы В и Escherichia coli. К факторам риска развития ранних инфекций, вызванных стрептококками группы В, относят:
- инфекцию, вызванную стрептококками группы В, у предыдущих детей данной матери,
- урогенитальную инфекцию, вызванную стрептококками группы В, у матери в течение беременности,
- лихорадку у матери в родах,
- ранее излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток (>18 ч).
В последние десятилетия во многих экономически развитых странах на фоне широкого проведения антибиотикопрофилактики в родах снизилась заболеваемость новорождённых стрептококковыми инфекциями и повысилась заболеваемость инфекциями, вызванными грам-отрицательной кишечной флорой.
У большинства детей ранняя системная инфекция проявляется в первые 12 ч жизни, однако симптомы могут возникать и позднее, особенно если мать получала антибиотикотерапию. Развитие инфекции сопровождается следующими клиническими проявлениями:
- дыхательная недостаточность,
- колебания температуры тела,
- раздражительность,
- снижение или отсутствие аппетита,
- ранняя желтуха,
- апноэ,
- нарушения кровообращения,
- тахикардия,
- судороги.
Всем новорождённым с симптомами сепсиса, а также имеющим в анамнезе факторы повышенного риска развития инфекции, назначают эмпирическую антибиотикотерапию. Препаратами выбора являются пенициллин в комбинации с аминогликозидами (гентамицин). При отсутствии клинических проявлений инфекции, а также отрицательном результате бактериологического исследования крови, мочи и ликвора терапию прекращают через 48 ч. При подтверждении бактериемии парентеральное введение антибиотиков продолжают до 14 дней, у пациентов с менингитом до 3 недель.
Поздние инфекции
Поздние инфекции развиваются у недоношенных новорожденных достаточно часто (до 20% младенцев с дефицитом массы тела).
Инфекции, как правило, вызываются нозокомиальной флорой, основными возбудителями являются:
- Грам-положительные микроорганизмы
– коагулазонегативные стафилококки (около 50% инфекций)
– Staphylococcus aureus
– энтерококки - Грам-отрицательные микроорганизмы
– E.coli
– Klebsiella spp.
– Pseudomonas spp. - Грибки
– преимущественно Candida spp.
Риск развития инфекции обратно пропорционален гестационному возрасту и массе тела при рождении и прямо пропорционален степени тяжести состояния новорождённого.
Поздние системные инфекции характеризуются следующими клиническими проявлениями:
- нарастающее апноэ,
- отказ от кормления или вздутие живота,
- нарушения дыхания,
- сонливость
- гипотония.
Результаты лабораторных исследований включают изменение количества лейкоцитов, необъяснимый метаболический ацидоз и гипергликемию.
При подозрении на возникновение инфекции проводят культуральное исследование биологических жидкостей. Антимикробные препараты начинают сразу после забора образцов для исследования. При получении отрицательного результата лечение отменяют. Препаратами выбора эмпирической терапии при подозрении на нозокомиальный сепсис у недоношенных новорождённых являются антистафилококковые антибиотики и аминогликозиды. При подтверждении этиологической роли коагулазонегативных стафилококков, а также при неэффективности антистафилококковых пенициллинов показано назначение ванкомицина или тейкопланина.
Поздние инфекции, как правило, характеризуются благоприятным клиническим исходом, за исключением вызванных грам-отрицательной кишечной и грибковой флорой, смертность при которых остается достаточно высокой.
Поздние грибковые инфекции
Факторами риска развития инвазивных грибковых инфекций у недоношенных детей являются:
- грибковая колонизация,
- тяжелое состояние при рождении,
- проведение множественных курсов антибактериальной терапии, особенно цефалоспоринами III поколения,
- парентеральное питание,
- наличие центрального венозного катетера,
- использования антагонистов Н2-рецепторов.
Клинические проявления инвазивных грибковых инфекций аналогичны таковым при бактериальных, что может затруднять диагностику.
Терапия осуществляется такими препаратами, как амфотерицин В (в том числе липосомальный), флуцитозин, триазолы (флуконазол, итраконазол) и имидазолы (миконазол, кетоконазол). Хотя системная противогрибковая терапия нередко назначается до подтверждения диагноза, летальность от данных инфекций среди недоношенных младенцев превышает 30%. Существует мнение, что проведение местной (нистатин) и/или системной (флуконазол) профилактики способствует снижению риска развития грибковых инфекций.
Неантибактериальная терапия
Назначение сопутствующей неантибактриальной терапии может, по мнению ряда авторов, способствовать снижению смертности от инфекций у недоношенных новорождённых. С данной целью предлагают использовать такие препараты, как:
- поликлональный иммуноглобулин,
- колониестимулирующие факторы (например, гранулоцит-макрофагально колониестимулирующий фактор),
- переливание гранулоцитов,
- антицитокины.
Профилактика
Меры по профилактике развития инфекций сводятся к тщательному соблюдению правил асептики и антисептики. Было показано, что обработка рук спиртом после каждого контакта с новорождёнными значительно снижает риск развития инфекций по сравнению с их мытьем с мылом. Такие меры как ношение перчаток, медицинских шапочек и масок персоналом и родителями значительно менее эффективны. Профилактическое использование антибиотиков не показано, поскольку способствует развитию резистентной флоры.
McGuire W., Clerihew L., Fowlie P.W.
Infection in the preterm infant.
BMJ 2004; 329 (7477): 1277-80
37176
недоношенные новорождённые, системные инфекции, сепсис, бактериемия, пневмония, менингит
Источник