Ведущий симптом при острой кишечной непроходимости

Ведущие симптомы острой кишечной непроходимости — боли в животе, его вздутие, рвота, задержка стула и газов. Они имеют различную степень выраженности, зависящую от вида непроходимости, её уровня и длительности заболевания.

Боли обычно возникают внезапно, вне зависимости от приёма пищи, в любое время суток, без каких-либо предвестников. Характерен их схваткообразный характер, связанный с периодами гиперперистальтики кишечника, без чёткой локализации в каком-либо отделе брюшной полости.

При обтурационной кишечной непроходимости вне схваткообразногo приступа они обычно полностью исчезают.
Странгуляционной непроходимости свойственны постоянные резкие боли, периодически усиливающиеся. При прогрессировании заболевания острые боли, как правило, стихают на 2—3-й сутки, когда перистальтическая активность кишечника прекращается.
Паралитическая кишечная непроходимость протекает с постоянными тупыми распирающими болями в животе.

Рвота сначала носит рефлекторный характер, при продолжающейся непроходимости рвотные массы представлены застойным желудочным содержимым. В позднем периоде она становится неукротимой, рвотные массы приобретают каловый вид и запах за счёт бурного размножения кишечной палочки в верхних отделах пищеварительного тракта. Каловая рвота — несомненный признак механической кишечной непроходимости, но для уверенной диагностики этого патологического состояния не стоит дожидаться данного симптома, так как он часто указывает «на неизбежность летального исхода» (Г. Мондор). Чем выше уровень непроходимости, тем сильнее выражена рвота. В промежутках между ней больной испытывает тошноту, его беспокоят отрыжка и икота. При низкой локализации препятствия в кишечнике рвота возникает позже и протекает с большими промежутками.

Задержка стула и газов — патогномоничный признак непроходимости кишечника. Это ранний симптом низкой непроходимости. При высоком её характере в начале заболевания, особенно под влиянием лечебных мероприятий, может быть стул, иногда многократный за счёт опорожнения отдела кишечника, расположенного ниже препятствия. При инвагинации из заднего прохода иногда появляются кровянистые выделения. Это может стать причиной диагностической ошибки, когда острую кишечную непроходимость принимают за дизентерию.

Анамнез имеет большое значение в успешной диагностике острой кишечной непроходимости. Перенесённые операции на органах брюшной полости, открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания нередко бывают предпосылкой возникновения спаечной кишечной непроходимости. Указание на периодические боли в животе, его вздутие, урчание, расстройства стула (особенно чередование запоров с диареей) может помочь в постановке диагноза опухолевой обтурационной непроходимости.

Важно отметить тот факт, что клиническая картина высокой кишечной непроходимости очень яркая, с ранним появлением симптомов обезвоживания, выраженными расстройствами кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена.

Общее состояние больного может быть средней тяжести или тяжёлым, что зависит от формы, уровня и времени, прошедшего с момента возникновения острой кишечной непроходимости. Температура тела в начальном периоде заболевания не повышается. При странгуляционной непроходимости, когда возникает коллапс, температура тела может снижаться до 35 °С. В дальнейшем при развитии системной воспалительной реакции и перитонита появляется гипертермия. Пульс в начале заболевания не изменяется, нарастание явлений эндотоксикоза и обезвоживания проявляется тахикардией. Обращает на себя внимание явное расхождение между относительно низкой температурой тела и частым пульсом (симптом «токсических ножниц»). Язык становится сухим, покрывается грязным налётом.

Осмотр живота больного с подозрением на кишечную непроходимость обязательно следует начинать с обследования всех возможных мест выхождения грыж, чтобы исключить их ущемление как причину возникновения этого опасного синдрома. Особое внимание необходимо к бедренным грыжам у пожилых женщин. Ущемление участка кишки без брыжейки в узких грыжевых воротах не сопровождается выраженными локальными болевыми ощущениями, поэтому больные далеко не всегда сами активно жалуются на появление небольшого выпячивания ниже паховой связки, предшествующее возникновению симптомов непроходимости.

Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят вздутие живота. Его степень может быть различной, что зависит от уровня окклюзии и длительности заболевания. При высокой непроходимости оно может быть незначительным и часто асимметричным, чем ниже уровень препятствия, тем больше выражен этот симптом. Диффузный метеоризм характерен для паралитической и обтурационной толстокишечной непроходимости. Как правило, по мере увеличения сроков заболевания увеличивается и вздутие живота.

Неправильная форма живота и его асимметрия более присущи странгуляционной кишечной непроходимости. Иногда, особенно у истощённых больных, через брюшную стенку удаётся увидеть одну или несколько раздутых петель кишечника, периодически пери стальтирующих. Видимая перистальтика — признак механической непроходимости кишечника. Он обычно определяется при медленно развивающейся обтурационной опухолевой непроходимости, когда успевает гипертрофироваться мускулатура приводящего отдела кишечника.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петле кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходимости. При завороте сигмовидной кишки вздутие локализуется ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т.е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота (симптом Шимана).

Пальпация живота в межприступный период (во время отсутствия схваткообразных болей, обусловленных гиперперистальтикой) до развития перитонита, как правило, безболезненна. Напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует, как и симптом Щёткина—Блюмберга. При странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки бывает положительным симптом Тэвенара — резкая болезненность при пальпации живота на 2-3 см ниже пупка по срединой линии, т.е. там, где обычно проецируется корень её брыжейки. Иногда при пальпации удаётся определить опухоль, тело инвагината или воспалительный инфильтрат, послуживший причиной непроходимости.

При сукуссии (лёгком сотрясении живота) можно услышать «шум плеска» — симптом Склярова. Его выявлению помогает аускультация живота с помощью фонендоскопа во время нанесения рукой толчкообразных движений передней брюшной стенки в проекции раздутой петли кишки. Обнаружение этого симптома указывает на наличие перерастянутой паретичной петли кишки, переполненной жидким и газообразным содержимым. Этот симптом с большой долей вероятности указывает на механический характер непроходимости.

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Притупление выявляют также над опухолью, воспалительным инфильтратом или инвагинатом кишки.

Аускультация живота, по образному выражению Г. Мондора, необходима для того, чтобы «услышать шум начала и тишину конца». В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, что сопровождается появлением или усилением болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом Спасокукоцкого—Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпации. По мере развития непроходимости и нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают, им на смену приходит «мертвая (могильная, гробовая) тишина» — несомненный зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся.

Обследование больного с острой кишечной непроходимостью обязательно должно быть дополнено пальцевым ректальным исследованием. При этом можно определить «каловый завал», опухоль прямой кишки, головку инвагината и следы крови. Ценный диагностический признак низкой толстокишечной непроходимости, определяемый при ректальном исследовании, — атония анального жома и баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки (симптом Обуховской больницы, описанный И.И. Грековым). Этому виду непроходимости присущ и симптом Цеге-Мантефейля, заключающийся в малой вместимости дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы. При этом в прямую кишку удаётся ввести не более 500 мл воды.

Клинические проявления непроходимости зависят не только от её вида и уровня окклюзии кишечной трубки, но и от фазы (стадии) течения этого патологического процесса. Принято выделять три стадии острой кишечной непроходимости.

Начальная — стадия местных проявлений острого нарушения кишечного пассажа продолжительностью от 2 до 12 ч (время зависит от формы непроходимости). В этом периоде доминируют болевой синдром и местные симптомы со стороны живота.
Промежуточная — стадия мнимого благополучия, характеризующаяся развитием острой кишечной недостаточности, водно-электролитных расстройств и эндотоксемии. Она обычно продолжается от 12 до 36 ч. В этой фазе боль теряет схваткообразный характер, становится постоянной и менее интенсивной. Живот сильно вздут, перистальтика кишечника слабеет, выслушивается «шум плеска». Задержка стула и газов полная.
Поздняя — стадия перитонита и тяжёлого абдоминального сепсиса, часто её называют терминальной стадией, что недалеко от истины. Она наступает через 36 ч от начала заболевания. Для этого периода характерны проявления тяжёлой системной воспалительной реакции, возникновение полиорганной дисфункции и недостаточности, выраженные интоксикация и обезвоживание, а также прогрессирующие расстройства гемодинамики. Живот значительно вздут, перистальтика не выслушивается, определяют перитонеальную симптоматику.

Савельев В.С.

Хирургические болезни

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Острая кишечная непроходимость – как вовремя выявить опасное состояние?

Одним из опасных для жизни патологических состояний является острая кишечная непроходимость. Патология характеризуется нарушением продвижения содержимого желудка по пищеварительному тракту. В большинстве случаев заболевание носит острый, внезапный характер и является осложнением других патологий.

Острая кишечная непроходимость – патогенез

В зависимости от того, какое патофизиологическое звено является ведущим, медиками предложено около 20 теорий патогенетического процесса. Основными из них, которые являются частым объяснением, из-за чего возникла острая непроходимость кишечника, выступают:

Интоксикационная – согласно ей, нарушение пассажа содержимого желудка в отдельных случаях связано с интоксикацией организма.
Биохимическая – непроходимость может развиться в результате нарушения биохимических процессов переваривания пищи.
Гемодинамическая – обусловлена нарушением кровотока, снижением артериального притока и ухудшением венозного оттока в брыжеечных сосудах.
Нервно-рефлекторная – согласно данной теории, кишечная непроходимость является следствием нарушения иннервации, что замедляет продвижение перевариваемой пищи. В связи с этим чаще возникает паралитическая непроходимость кишечника.

Острая кишечная непроходимость – классификация

Чтобы различать многочисленные виды острой кишечной непроходимости, врачи для описания используют несколько классификаций. Среди основных необходимо выделить следующие:

1. В зависимости от происхождения:

врожденная;
приобретенная.

2. По механизму развития:

динамическая – связана с нарушением перистальтики и продвижения содержимого по ЖКТ (паралитическая, спастическая);
механическая – форма ОКН при которой закупоривается просвет кишки (обтурационная, странгуляционная, смешанная).

3. В зависимости от уровня, где сформировалась непроходимость:

тонкокишечная;
толстокишечная.

4. По клиническому течению:

острая;
подострая;
хроническая.

5. В зависимости от степени непроходимости:

частичная;
полная.

симптомы окн

Причины острой кишечной непроходимости

Чтобы установить, из-за чего в конкретном случае возникла непроходимость кишечника, причины нарушения, врачам приходится проводить комплексное обследование пациента. Согласно медицинским наблюдениям, факторов, которые способны спровоцировать непроходимость, множество. Всех их условно подразделяют на две большие группы:

1. Предрасполагающие, среди которых:

нарушение анатомии кишечника, органов ЖКТ (сращения, спайки);
сужение брыжеечного отдела;
образования, вырастающие из стенки кишки (полипы, опухоли);
карманы брюшины;
нарушение работы кишечника при длительном голодании.

2. Производящие причины:

снижение моторики кишечника, приводящее к спазму или парезу;
внезапное повышение внутрибрюшного давления – нередко провоцирует заворот кишок, развивается странгуляционная ОКН;
перегрузка органов пищеварения большим объемом грубой, плохо перевариваемой пищи – частая причина из-за которой развивается острая механическая кишечная непроходимость;
Опухоли и новообразования – на их фоне чаще развивается острая обтурационная кишечная непроходимость (сдавление кишечника).

Острая кишечная непроходимость – симптомы

В начале острая кишечная непроходимость тонкого кишечника провоцирует диарею, затем отхождение газов и стула становится затрудненным. Такие симптомы, характерные для острой кишечной непроходимости, схожи с пищевым отравлением. Однако ряд сопутствующих признаков указывает на проблемы с кишечником:

снижение моторики;
вздутие живота;
снижение артериального давления;
учащенный сердечный ритм;
сухость языка, налет.

Ведущий симптом острой кишечной непроходимости

Патология сопровождается снижением моторики кишечника. В связи с этим основной симптом ОКН – задержка стула и газов. Пациенты жалуются врачам, что уже на протяжении нескольких суток не могут опорожнить кишечник. При этом, если затруднение прохождения переваренной пищи наблюдается в тонком отделе, то сначала, еще до запора, появляется тошнота и частая рвота. Она:

обильная;
продолжительная;
с неприятным запахом;
возникает на высоте приступа боли.

Толстокишечная непроходимость проявляется задержкой стула. Запоры длятся долго, но уже на 2-3-й день возникают симптомы интоксикации: усталость, утомляемость, головные боли, которые заставляют обратиться к специалистам. Боли со временем только усиливаются и приобретают постоянный характер.

острая непроходимость кишечника

Боль при острой кишечной непроходимости

Описывая возможные симптомы ОКН, на первое место врачи нередко выдвигают болезненные ощущения высокой интенсивности Возникают они с постоянной периодичностью и носят схваткообразный характер. Интенсивность их выражена настолько, что нередко болезненные ощущения перерастают в болевой шок. Приступы возникают через равные временные промежутки, имеют прямую связь с перистальтикой.

При этом, чем выше локализуется уровень непроходимости, тем приступы боли возникают чаще. Если непроходимость развивается на уровне тонкого кишечника, то на высоте болевого приступа возникает рвота. После этого боль на время стихает из-за снижения давления в брюшной полости. При обтурационной, толстокишечной непроходимости болит меньше, но интенсивность нарастает.

Острая кишечная непроходимость – осложнения

Выявленная ОКН или даже отдельные признаки непроходимости кишечника являются показаниями для госпитализации. Помощь пациенту должна быть оказана в кратчайшие сроки. В противном случае нарастающая интоксикация организма, повышение внутрибрюшного давления приведет к серьезным последствиям. Среди таковых медики выделяют:

некроз тканей кишечника;
перитонит;
болевой шок;
полиорганную дисфункцию.

Острая кишечная непроходимость – диагностика

Заподозрить нарушение и определить, что у пациента действительно острая кишечная непроходимость, опытные врачи могут уже при первом осмотре. При наличии данного нарушения присутствуют следующие специфические симптомы:

1. Тонкокишечная непроходимость:

триада Валя – ассиметричный живот, высокий тимпанит, определяемая визуально перистальтика;
симптом Шланге – увеличение интенсивности перистальтических сокращений после пальпации;
симптом Склярова – появление шума плеска при острой кишечной непроходимости.

2. Толстокишечная непроходимость:

проба Цеге-Мантейфеля – сниженная вместимость толстой кишки во время постановки клизмы;
симптом Шимана – ассиметричный живот, увеличенный в правом верхнем отделе.

Для постановки окончательного диагноза используют данные следующих обследований:

рентгенография органов брюшной полости (наличие газов в петлях кишок, поперечная исчерченность);
УЗИ (помогает определить наличие увеличенного просвета кишки, утолщение ее стенок, увеличение высоты керкринговых складок).

Важное значение имеет дифференциальная диагностика острой кишечной непроходимости, которую проводят с рядом следующих заболеваний:

панкреатит;
острый аппендицит;
перитонит;
почечная колика;
плеврит;
ишемическая болезнь сердца;
нижнедолевая пневмония.

Острая кишечная непроходимость – лечение

Оценивая ситуацию, врач индивидуально определяет, как лечить непроходимость кишечника в конкретном случае. Лечение проводится исключительно в условиях стационара. После определения уровня непроходимости принимается решение о возможном способе ликвидации непроходимости:

Консервативным путем – борьба с болью, интоксикацией, повышенной перистальтикой, освобождение верхних отделов кишечника.
Хирургическим методом – показан при перитоните и когда острая кишечная непроходимость не может быть ликикдирована консервативным способом.

Острая кишечная непроходимость – первая помощь

В зависимости от типа заболевания и времени, которое прошло с момента первых симптомов, врачи принимают решение о консервативном или хирургическом лечении. Когда перитонит отсутствует, первая помощь при острой кишечной непроходимости сводится к следующему:

Лечебно-диагностический прием (по Маслову–Вишневскому): введение Атропина 0,1% в объеме 1 мл подкожно, двухсторонняя новокаиновая блокада, промывание желудка, сифонная клизма.

После разрешения ситуации (отхождения каловых масс, газов, уменьшении живота в течение 1-1,5 часов) – контрастное обследование (проверка пассажа).
Отсутствие эффекта, появление признаков перитонита является показанием для хирургического вмешательства.

Острая кишечная непроходимость – клинические рекомендации

Пациентам с диагнозом острая кишечная непроходимость рекомендации выдаются индивидуально. Все зависит от того, как давно наблюдается непроходимость, каково общее состояние больного. После первоочередных мер в случае отсутствия эффекта от их применения проводят подготовку пациента к хирургическому вмешательству. Зачастую мероприятия первого этапа и играют роль подготовительных. Среди рекомендованных изначально мероприятий:

декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ;
инфузионная терапия с введением спазмолитиков, сифонная клизма.

основной симптом окн

Консервативное лечение острой кишечной непроходимости

Медикаментозная терапия возможна и эффективна, когда отсутствуют изменения в кишечнике и проходимость связана с нарушением перистальтики. Если у пациента диагностирована спаечная непроходимость кишечника, чтобы ее ликвидировать и предупредить рецидив, необходимо хирургическое вмешательство. Что касается консервативного лечения острой кишечной непроходимости, то основные его аспекты следующие:

Снижение компрессии в органах желудочно-кишечного тракта: гастрольное дренирование, сифонная клизма.
Коррекция нарушения водно-электролитного баланса: 40-50 мл жидкости на 1 кг веса пациента (физраствор, 5% глюкоза, Рингер), плазмозаменители (гелофузин, рефортан).
Регуляция перистальтики кишечника: при спастической непроходимости – спазмолитические препараты (Папаверин, Но-Шпа); при кишечных парезах – искусственная стимуляция перистальтики: раствор натрия хлорида 10% внутривенно в объеме 60 мл, Прозерин внутримышечно.

Операция при острой кишечной непроходимости

Если после консервативных мероприятий так и не была ликвидирована непроходимость кишечника, операция становится единственным методом лечения. Выполняется она под общим наркозом, лапаротомическим методом. В ходе нее удается произвести ревизию всей брюшной полости, определить место непроходимости, устранить причины: спайки, выросты, опухоли. При операции врачи последовательно решают следующие задачи:

Устанавливают причину и уровень непроходимости.
Устраняют морфологический субстрат ОКН.
Определяют жизнеспособность органа и при необходимости удаляют его часть с последующей пластикой, постановкой дренажа.

Источник